Pijnbestrijding door ruggenmergstimulatie (SCS) en pijnpompen (IADP)
Array
Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) in Belgie bestudeerde ruggenmergstimulatie en pijnpompen (IADP), twee types van neuromodulatie voor het bestrijden van ernstige chronische pijn. Het wetenschappelijke bewijs van hun werkzaamheid is beperkt, en zoals bij elke invasieve ingreep zijn er risico’s. Daarom worden deze ingrepen best uitgevoerd als geen enkele andere therapie nog helpt. Opvallend is ook het hoge aantal neuromodulatie ingrepen in Belgie, vergeleken met de buurlanden. Een mogelijke verklaring hiervoor zijn de vele rugoperaties in ons land.
Patienten met chronische pijn kunnen op verschillende manieren worden geholpen: met pijnstillers (analgetica), heelkundige, psychische en fysische therapieen, maar ook met meer technische interventies, zoals neuromodulatie.
Bij ruggenmergstimulatie (SCS) wordt een apparaatje, dat elektrische impulsen naar het ruggenmerg stuurt, ingeplant. Pompen voor de intrathecale toediening van analgetica (IADP), de zgn. `pijnpompen’, sturen pijnstillers rechtstreeks naar het ruggenmerg, vanuit een in het lichaam ingeplant reservoir.
Eerst minder invasieve alternatieven uitputten
Het KCE onderzocht de wetenschappelijke literatuur. Het stelde vast dat ruggenmergstimulatie kan bijdragen tot het onderdrukken van hardnekkige pijn bij een mislukte-rugoperatie-syndroom, bij bepaalde chronische pijn in de ledematen (complex regionaal pijnsyndroom en ischemie) en in de borst (refractaire angina pectoris). Voor IADP is doeltreffendheid enkel aangetoond bij kankerpijn die niet meer anders kan behandeld worden.
De ingreep is betrekkelijk veilig. Af en toe worden incidenten gemeld die rechtstreeks verband houden met de ingreep (infecties, bloedingen), of met de slechte werking van het systeem. Bij IADP kan dit ernstige ontwenningsverschijnselen tot gevolg hebben, en bij een acute overdosis zelfs levensbedreigend zijn.
Het wetenschappelijke bewijs van de werkzaamheid van de ruggenmergstimulatie en de pijnpompen is beperkt. Daarom beveelt het KCE aan om de 2 technieken alleen te gebruiken als een laatste optie, nadat de minder invasieve alternatieven zijn uitgeput. Bovendien zou de patient vooraf in een pijnkliniek door een multidisciplinair team van pijnspecialisten moeten worden geevalueerd en langere tijd behandeld. Daarbij zou hij/zij moeten worden geinformeerd over het zwakke bewijs m.b.t. de doeltreffendheid, het veiligheidsrisico en de eventuele noodzaak van een nieuwe ingreep op korte termijn, om de batterijen die maar een levensduur van enkele jaren hebben, te vervangen.
Regels voor terugbetaling vaag en niet afgestemd op wetenschappelijke `evidence’
In 2009 bedroegen de RIZIV- uitgaven voor beide ingrepen samen ongeveer 12,5 miljoen EUR. Het RIZIV betaalt de ingrepen terug bij “neuropathische pijnen”, pijnen veroorzaakt door beschadigingen aan het zenuwstelsel. Deze term is vaag, en bovendien is er weinig samenhang met het wetenschappelijk bewijs. Zo zijn de indicaties voor terugbetaling van SCS en IADP dezelfde, en wordt terugbetaling voor complex regionaal pijnsyndroom (hardnekkige pijn in arm of been) expliciet uitgesloten. Een aanpassing van de regels in nauw overleg met pijnspecialisten is dus nodig. Ook geen van onze buurlanden heeft trouwens een compleet duidelijke regelgeving.
Hoog aantal ruggemergstimulaties door hoog aantal (mislukte) rugoperaties?
Het jaarlijks aantal SCS-implantaten steeg van minder dan 700 (2002) tot ongeveer 900 (2009). Met minder dan 200 per jaar bleef het aantal IADP-implantaten dan weer stabiel. Ongeveer 60% van de patienten is een vrouw, en gemiddeld gaat het om vijftigers.
In Belgie worden opvallend meer neuromodulatie inplantingen uitgevoerd dan in onze buurlanden. Ook tussen de regio’s en de ziekenhuizen zijn er grote verschillen. De meeste ingrepen gebeuren in Vlaanderen, en dan vooral in Oost-Vlaanderen.
Volgens specialisten is pijn na een mislukte rugoperatie in Belgie de belangrijkste reden voor het gebruik van neuromodulatie. Uit eerdere studies blijkt dat het aantal rugoperaties in Belgie hoger ligt dan in de buurlanden, waardoor er ook relatief meer problemen kunnen optreden door een mislukte rugoperatie, waarbij de patient nog steeds hevige rugpijn heeft. Dit zou mee het hoge aantal neuromodulatie ingrepen kunnen verklaren, maar de weinig specifieke patientengegevens van de ziekenhuizen konden dit niet bevestigen of ontkennen. Alleszins worden best ook de indicaties voor rugchirurgie zelf opnieuw aan een kritisch onderzoek onderworpen.
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
Brussel
