Houd het stil!
Array
Dr. Paul Gründeman (UMC Utrecht) over innovatie
Paul Gründeman, associate professor experimentele cardiothoracale en vasculaire chirurgie (UMC Utrecht), stond met een multidisciplinair medisch team aan de wieg van de Octopus. De Octopus is een simpel naaimachine-voetje met zuignapjes dat het hart daar fixeert waar de omleidings-operatie nodig is. De Octopus veranderde de kransslagaderchirurgie wereldwijd, omdat de bypassoperatie hiermee veilig en zonder de hart-long machine kan worden uitgevoerd op het kloppend hart, zowel aan de voor, als aan de achterzijde.
Het internationale succesverhaal van de Octopus beschrijft een innovatieproces dat enorme impact heeft op de moderne kransslagaderchirurgie, en vooral: op de veiligheid van de patient. Geslaagde efficientie ten behoeve van de veiligheid. Valt er nog iets te wensen? Maar Gründeman benadrukt dat revolutionaire innovaties niet altijd welkom zijn. “Veranderen blijkt moeilijk, en ook medisch specialisten hebben een beperkt adaptief vermogen.†En dat blijkt, want in Nederland opereert de meerderheid nog steeds in ‘oude stijl’.
Het kraambed van de innovatie
In 1992 begint Cornelius Borst, hoogleraar experimentele cardiologie, een uitdagend renovatieprogramma voor de hartchirurgie en Paul Gründeman is als snijdend wetenschapper bij het team van specialisten betrokken. Sinds in 1968 de eerste bypassoperatie in Nederland werd uitgevoerd door zijn vader Ton Gründeman in het OLVG te Amsterdam, is er op dat gebied eigenlijk niets essentieels veranderd. “En als er zo lang geen wijzigingen worden doorgevoerd, kan dat twee dingen betekenen,†zegt Paul Gründeman. “It’s either damn good, or damn bad.â€
Het lampje van Edison brand nog steeds, damn good dus… maar geldt dat ook voor de bypass zelf? Jazeker, in ieder geval is de mammaria interna het meest geschikte bloedvat voor de omleiding gebleken, omdat deze vrij is van verkalking en de verbinding lang open blijft. De hartspier is zodoende lang beschermd door een ongestoorde bloedvoorziening. Maar de modus operandi blijkt behoorlijk achterhaald.
“Hoe doen we het nu?†vraagt Gründeman hardop. “We hebben grote beenwonden, grote littekens in de borst, die een lange herstelperiode vragen en een belasting voor de patient zijn. De hart-long machine wordt nog steeds gebruikt om het hart stil te kunnen zetten, deze functies moeten tijdens de operatie natuurlijk overgenomen worden. Dit is eveneens een risicovolle methode omdat de hart-long machine aangesloten wordt op een aorta die vaak ook al ziek is, That’s bad.†De grote ommezwaai kwam toen het Utrechtse team in 1994 de Octopus uitvond. Nu kan er veilig, en met betere resultaten voor kwetsbare oudere patienten, meerdere omleidingen worden aangelegd op het kloppend hart, zonder hart-longmachine. Dat heeft internationaal onderzoek ook aangetoond. De volgende verbeterstap zou zijn dat de ‘Octopusoperatie’ met minder grote wonden kan worden uitgevoerd.
Zachte heelmeesters met een prikgaatje in de lies
Maar de andere minst invasieve cardiologische praktijk vertoont helaas ook hiaten. Voordat dokters overgaan tot de ingrijpende bypassoperatie in oude stijl, wordt er vaak eerst een andere behandeling uitgevoerd, waarbij er een buisje van enkele milimeters doorsnede via een prikgaatje de liezen wordt ingebracht en de vatvernauwing in de hartslagader ter plekke opheft.
“Een mooie, door cardiologen en patienten zeer gewilde, en milde ingreep,†zegt Gründeman. “Maar deze snelle procedure geneest de zieke bloedvaten van het hart helaas niet. De ziekte woekert door en tast op termijn nog meer vaten aan waarbij de hartspier in kracht afneemt.â€Â En dat terwijl de huidige techniek in staat is om door drie kleine sleutelgaten in de borstkas, een bypass operatie op het kloppend hart uit te voeren. Zonder ‘ritssluiting’ in de romp, zonder hart-long machine en juist met dat schitterende eigen omleidingsvat, de mammaria interna.
Â
Gardenakoppeling
Om het de hartchirurgen makkelijker te maken ging het team van Cornelius Borst nog een stap verder. Het met hechtingen verbinden van de omleidende bloedvaten, die een doorsnede van een ventielslangetje hebben, is rugzweten voor de chirurg, zeker op een kloppend hart. “Na iedere halve millimeter een veilige hechting zetten is iets waar hartchirurgen erg goed in zijn,†zegt Gründeman. “Maar het meest gebaat zijn ze natuurlijk met iets van knijpgereedschap voor een ‘gardenakoppeling’, zoals bij de CV installatie: even dichtknijpen en klaar.â€
Cornelius Borst kwam met het wilde idee om een robot in het lichaam te laten kruipen die deze koppeling voor de chirurg realiseert. Dit was 1992. Rocking Science. Maar nu, achttien jaar later, is deze ‘rocking science’ realiteit. Het Utrechtse team testte met succes de Stapler van de gebroeders Suyker: een nieter die de twee omleidende vaten in één niet-beweging met elkaar verbindt. Dat maakte een snelle, effectieve en vooral veilige ingreep via een kijkoperatie experimenteel al mogelijk. In sommige buitenlandse hartcentra is deze geavanceerde operatie methode al realiteit.
Zorgverkalking?
Als de wetenschap zover is, de techniek gerealiseerd is… hoe kan het dan dat patienten eerst nog buisjes ingebracht krijgen, soms tot twee, drie, vier maal toe, en daarna de ‘bypass-oude stijl’ wordt uitgevoerd? Er zijn mogelijkheden te over voor een veilige en kostvriendelijke behandeling. De Octopus die het kloppend hart met zuignapjes fixeert en eveneens chirurgie op de achterzijde van het hart mogelijk maakt. De robot DaVinci die later door Borst en Gründeman in Nederland werd gehaald om zonder ‘ritssluiting’ op de gesloten borstkast te opereren. En dan de Stapler van Suyker, die met een eenvoudige niet-beweging de omleidende vaten met elkaar verbindt. Met de huidige techniek is de patient beter af door direct een bypass nieuwe stijl te ondergaan. Genezing treedt sneller op, geen doorwoekering van ziektes, en geen eindeloze op-en-neer gang naar het ziekenhuis en uitzichtloze medicatietrajecten. Daar zou volksziekte nummer één toch baat bij hebben? Of lijdt Nederland aan zorgverkalking?
Need to change
Gründeman stelt dat er eerst een toegewijd team nodig is om innovaties daadwerkelijk door te voeren, want vaak worden nieuwe ontwikkelingen al in de kiem gesmoord. Veranderen is moeilijk, en als er binnen een instituut geen ‘strikte noodzakelijkheid’ is tot verandering, komt er ook geen. Maar de Octopus en de Stapler zijn af. En ook de robot maakt een kijkoperatie mogelijk al moet er nog veel worden verbeterd. De techniek is er, het wordt alleen niet in Nederland op grotere schaal toegepast. Hoe kwam het team Cornelius Borst daar mee weg als het praktisch innoveren zo moeilijk is?
Houd het stil
“Een manager die openstaat voor veranderingen, goede wetenschappers en een omgeving waar ruimte is voor experimenteel onderzoek zijn cruciaal,† zegt Gründeman. “Cornelius Borst en zijn team werd destijds met name gesteund door de Raad van bestuur van het UMC. Daarnaast adviseert Gründeman om niet te snel naar buiten te treden met een uitvinding. “Houd het stil. Zorg eerst dat er een volwassen en beproefde methode ligt die scepsis en weerstand kan doorstaan.†Iemand die jaren heeft gestudeerd om operatie X uit te voeren, zal niet snel openstaan voor operatie Y. Dat is natuurlijk wel logisch maar ook eigen belangen en heilige huisjes worden soms verdedigd en dat komt innovatie duidelijk niet ten goede.
Even geduld a.u.b.
Internationaal is de Octopus wel wijdverbreid in gebruik en verder in ontwikkeling. Paul Gründeman is hier nog steeds nauw bij betrokken. Dat is goed voor de internationale innovatie en patientveiligheid, maar jammer voor Nederland. Nederland geeft daarmee een hoop kansen, kennis en innovatiekracht uit handen. Toch schijnt er een voorzichtig lichtpuntje aan de horizon. “Bij de jongere generatie Nederlandse hartchirurgen zien we wel de bereidwilligheid om met de Octopus te leren werken,†aldus Gründeman. Cardiologen verwijzen dan eerder door naar hartcentra die veel ervaring met de Octopus hebben. Een kwestie van tijd dus. Nu maar hopen dat de gemiddelde hartpatient die tijd heeft.
Jolanda Clement
