Ruggenprik bewezen beter dan opiaatpompje

Ruggenprik en remifentanil: hoe werkt dat?
Bij een ruggenprik brengt een anesthesist onder plaatselijke verdoving een dun slangetje aan in de onderrug. Het pijnstillende medicijn komt rechtstreeks in de vloeistof van het ruggenmerg. Het belandt niet in de bloedbaan en dus ook niet bij de baby. Remifentanil wordt toegediend via een infuus en komt in de bloedbaan. Met een zelf te bedienen pompje kunnen vrouwen de pijnstilling reguleren. In Nederlandse ziekenhuizen wordt soms ook pethidine, een ander opiaat, gebruikt. Dit werkt echter maar matig pijnstillend en wordt vooral gebruikt bij de eerste weeën.

‘Dit middel wordt inmiddels ongeveer 9 jaar gebruikt, met het idee dat het net zo pijnstillend zou werken als de ruggenprik’, vertelt gynaecoloog Liv Freeman van het LUMC. ‘Een paar eerdere studies hebben dit ook gevonden, maar die studies waren vrij klein; bij elkaar 50 deelnemers. Wij hebben voor het eerst op grote schaal de pijnbeleving en tevredenheid met pijnstilling onderzocht bij vrouwen tijdens hun bevalling.’

Geen equivalent
De studie van Freeman – afgelopen februari gepubliceerd in British Medical Journal – telde maar liefst 1414 zwangere vrouwen uit 15 Nederlandse ziekenhuizen. De studie is verricht vanuit het Verloskundig Consortium, een netwerk van gynaecologen, verloskundigen en arts-onderzoekers die verbonden zijn aan circa 70 ziekenhuizen verspreid over Nederland. ZonMw financierde het onderzoek vanuit DoelmatigheidsOnderzoek; het geneesmiddelenonderzoek uit dat programma maakt inmiddels deel uit van het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen.

Lagere pijnscore
De 1414 vrouwen in Freemans studie werden voor hun bevalling ingedeeld in 2 groepen: als de vrouwen vroegen om pijnstilling kreeg de ene groep een ruggenprik en de andere groep remifentanil. Tijdens hun bevalling werd de vrouwen elk uur gevraagd hoe tevreden ze waren met de pijnstilling en hoe intens de pijn was (score 1 tot 10).  Het resultaat wijkt af van de eerdere studies. Freeman: ‘Vrouwen met een ruggenprik bleken meer tevreden over de pijnstilling dan met remifentanil. Ook was de absolute pijnscore (de pijnintensiteit) lager bij ruggenprik dan bij remifentanil. Volgens onze studie is remifentanil dus geen equivalent voor de ruggenprik. De ruggenprik is nog steeds de beste vorm van pijnbestrijding met de beste patiënttevredenheid.’

Anesthesisten
Hiermee lijkt de oplossing voor ziekenhuizen eenvoudig: altijd een ruggenprik gebruiken. ‘Zo simpel is het in de praktijk niet’, zegt klinisch verloskundige Sabine Logtenberg van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en mede-onderzoeker bij de studie van Freeman. ‘Hoewel de richtlijn zegt dat een ruggenprik 24 uur per dag beschikbaar moet zijn in elk ziekenhuis, is dit lang niet altijd het geval. In ons ziekenhuis lukt het wel door goede afspraken met anesthesisten, maar elders zijn anesthesisten niet altijd beschikbaar, bijvoorbeeld ‘s nachts.’ Er zijn ook andere redenen waarom vrouwen geen ruggenprik krijgen. ‘Bijvoorbeeld tijdens de laatste fase van de ontsluiting – voorbij 8 centimeter – wordt vaak geen ruggenprik meer gegeven. Er is dan niet veel tijd meer en het duurt ongeveer 20 minuten voordat de ruggenprik werkt.’

‘Het is bij pijnstilling soms lastig de risico’s af te wegen’

Vanwege de bijwerkingen van een ruggenprik wordt ook wel geprobeerd vrouwen op een andere manier ‘door de pijn te coachen’, vertelt Logtenberg. ‘Er zijn minder invasieve manieren om de pijn draaglijker te maken, massage, een warm bad of lachgas.’ Freeman legt uit: ‘De belangrijkste bijwerking van een ruggenprik is koorts. Zodra dat optreedt, kun je geen onderscheid maken tussen een onschuldige koorts als bijwerking, of koorts door infectie in de baarmoeder. Uit voorzorg krijgt de moeder antibiotica en soms krijgt ook de baby antibiotica na de geboorte en moet het kind 3 dagen worden opgenomen. Dit is erg belastend voor de ouders.’

Richten op individu
‘Als verloskundige neem je het verzoek om pijnstilling serieus’, zegt Logtenberg. ‘Maar het is soms lastig de risico’s af te wegen. Als een vrouw heel vlot baart en al ver gevorderd is wanneer ze om pijnstilling vraagt, kun je adviseren zonder ruggenprik door te gaan zodat ze geen risico loopt op bijwerkingen. Een goede coaching is dan wel belangrijk, maar daar is vaak helaas weinig tijd voor. Wanneer iemand er bij de start al helemaal doorheen zit, is het een ander verhaal. De pijnbeleving van vrouwen is ook heel verschillend. Je moet je daarom richten op het individu.’

Beter beschikbaar
Remifentanil blijft interessant als alternatief voor de ruggenprik. Er is geen anesthesist nodig, want vrouwen krijgen een infuus aangesloten met een zelf te bedienen pompje. ‘Die betere beschikbaarheid blijkt ook uit een andere studie van ons’, zegt Logtenberg. ‘Daaruit bleek dat bijna alle vrouwen die vragen om remifentanil, ook daadwerkelijk dit middel krijgen. Van de vrouwen die om een ruggenprik vragen, krijgt een kwart het niet.’

Niet zonder risico’s
Maar ook remifentanil is niet zonder risico’s, want zoals bij alle opiaten vertraagt de ademhaling. ‘Vrouwen kunnen minder of oppervlakkiger gaan ademhalen’, legt Freeman uit. ‘Daardoor kan het zuurstofgehalte in het bloed dalen. Dit kun je goed verhelpen, maar je moet dit wel monitoren. Een verpleegkundige moet minstens het eerste uur in de buurt zijn. Dat maakt deze pijnstilling net zo arbeidsintensief als de ruggenprik, waar de anesthesist het eerste half uur bij aanwezig moet zijn.’

Verder onderzoek 
Freeman en Logtenberg pleiten voor verder onderzoek naar remifentanil. ‘We willen uitzoeken wie baat heeft bij dit middel’, zegt Freeman. Mogelijk werkt het voor vrouwen die al eerder zijn bevallen net zo goed als de ruggenprik of beter. Logtenberg: ‘Ook moet onderzocht worden of dit opiaat lange termijn gevolgen heeft voor de baby’s.’

Tekst: Chrétienne Vuijst
Foto: Frank Muller – Zorg in Beeld