Nieuwe aanpak van resistente tuberculose

Onderzoekers van het Instituut voor Tropische Geneeskunde gaven nieuw leven aan een vergeten techniek en slaagden er zo in om resistente tuberculose op te sporen in omstandigheden waar dat voorheen nauwelijks lukte. Tuberculosebacillen die resistent geworden zijn tegen onze belangrijkste antibiotica vormen een ernstige bedreiging van de gezondheid in de hele wereld.

Als we niet snel en efficient ingrijpen, zou ‘multiresistente tuberculose’ wel eens kunnen uitgroeien tot een wereldwijde epidemie die de medische verworvenheden van de jongste halve eeuw wegvaagt. Een eeuw geleden was tuberculose een akelig woord, angstwekkender dan ‘kanker’ vandaag. En terecht. Over de negentiende en twintigste eeuw samen eiste ze een miljard levens – meer dan de wereldbevolking in 1800. Pas in de jaren 1950 kon men, dankzij nieuwe antibiotica, de ziekte sterk terugdringen. De talloze Zwitserse sanatoria werden één na één gesloten en omgebouwd tot hotels. Vandaag beseft bij ons nauwelijks nog iemand wat een ijzingwekkende ziekte ‘de tering’ eigenlijk is. De behandeling werkte zo goed dat in 1960 de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) besloot om tuberculose compleet en voorgoed uit te roeien. Bijna was het gelukt.

Maar Mycobacterium tuberculosis is een taaie tegenstander, die een maandenlange kuur met verschillende antibiotica tegelijk vergt. Niet te doen in ontwikkelingslanden. Door de vele onregelmatige of afgebroken behandelingen werden steeds meer bacillen resistent tegen een of meerdere antibiotica. Begin jaren tachtig stagneerden de ziektecijfers, en vanaf dan begonnen de dodentallen weer te stijgen. Het opduiken van aids in diezelfde periode verergerde dat nog, want een besmetting met de ene ziekte vergemakkelijkt het doorbreken van de andere aanzienlijk.

Vandaag zien we steeds vaker ‘multiresistente’ tuberculose, die bestand is tegen onze beste medicijnen, en alleen nog met een dure, langdurige behandeling met toxische middelen te bestrijden is. In ontwikkelingslanden nauwelijks haalbaar. Van de 5 miljoen multiresistente gevallen van de jongste tien jaar had misschien één procent toegang tot behandeling, zo schat de WGO. In 1991 vond men in New York een tb-bacil die bestand was tegen 11 antibiotica. En er zijn al gevallen opgedoken waar geen enkel antibioticum nog tegen hielp. Tot nu toe zijn die ‘omniresistente’ bacillen telkens met hun gastheer mee gestorven voor ze zich verder konden verspreiden. Tot nu toe.

In 2010 was wereldwijd gemiddeld 1 op 30 van de nieuwe tb-gevallen multiresistent, met uitschieters tot 1 op 3. Bij patienten die na een eerste genezing hervielen was gemiddeld 1 op 5 multiresistent, met uitschieters tot 65%. De hoge cijfers komen allemaal uit de voormalige Sovjet-Unie, niet zo ver van ons bed. Zonder ingrijpen zullen de cijfers alleen maar stijgen.

Als we een epidemie van steeds moeilijker te behandelen tuberculose willen voorkomen moeten we de resistente gevallen, die niet reageren op de normale behandeling, zo snel mogelijk herkennen en behandelen met antibiotica die wel nog werken. Maar de laboratoriumtechnieken om resistente bacillen te herkennen zijn moeilijk toe te passen – de WGO schat dat in 2009 slechts 11% van de multiresistente gevallen ontdekt werden.

Microscopisch onderzoek van uitstrijkjes blijft de aanbevolen techniek voor tb-screening, maar is niet in staat om het verschil te zien tussen levende en dode bacillen. Je weet dus niet of je de kadavers van een geslaagde behandeling ziet, of resistente overlevers. Pas als na lang wachten de aantallen niet dalen, weet je dat je met een resistente stam te maken hebt. Al die tijd blijft de patient besmettelijk. Met hoogtechnologisch PCR-onderzoek kun je wel meteen zien of de bacil van een resistente stam is, maar dat is in de praktijk, en zeker in ontwikkelingslanden, ondoenbaar. Net als opkweken van alle staaltjes om ze dan in het lab te bestoken met een reeks mogelijke antibiotica om, patient per patient, te kijken welke nog werken.

Armand Van Deun en collega’sbedachten daarom een nieuwe toepassing voor een vergeten techniek: kleuring met fluoresceïne diacetaat (FDA). Die kleurt alleen levende tuberculose-bacillen. Je ziet dus meteen of er bacillen aan je behandeling ontsnappen. De vorsers verbeterden de detectie van de lichtgevende bacillen nog door de klassieke fluorescentiemicroscoop te vervangen door een LED-versie. Met collega’s in Bangladesh testten ze de aanpak vier jaar op het terrein uit. Dat kon dankzij steun van de Damiaanactie – elders waren ze al een keer afgescheept omdat hun techniek te onbekend was. Maar hun aanpak werkt, ook in een arm land. Als na een behandeling de FDA-test negatief was, vond men in 95% van de gevallen ook met andere en meer bewerkelijke technieken geen actieve bacillen in het sputum van de patient. En als de test nog positief was, kon je er donder op zeggen dat je met een resistente bacil te maken had.

Met de eenvoudige test vindt men, ook in labs met beperkte middelen, een groot aantal resistente bacillen die anders te laat of nooit ontdekt zouden zijn. Drie keer meer patienten stapten daardoor meteen over op de juiste tweedelijns-behandeling, zonder eerst nog tijd te verliezen met een behandeling die toch niets zou uithalen tegen hun resistente bacillen, zo schrijven de onderzoekers in het International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. Bovendien kan hun techniek het aantal gevallen halveren waar men ‘voor alle zekerheid’ een nieuwe behandeling zou starten, omdat hij aantoont dat de bacillen die men met de klassieke techniek ziet, eigenlijk dode bacillen zijn, die geen verdere behandeling vergen.

Foto:  FDA-testresultaat onder de microscoop: de oplichtende groene lijntjes zijn levende tuberculosebacillen, op een achtergrond van celmateriaal uit menselijke fluimen (sputum). Vergroting 200 maal. © ITG

Voor de redactie

Het artikel “Fluorescein diacetate vital staining allows earlier diagnosis of rifampicin-resistant tuberculosis” verschint in het vakblad International Journal of Tuberculosis and Lung Disease en is vervroegd vrijgegeven als e-pub ahead of print.

http://www.ingentaconnect.com/content/iuatld/ijtld/2012/00000016/00000009/art00008

Eerste auteur Armand Van Deun kunt u bereiken op [email protected] of [email protected]. Hij is in augustus en begin september in het buitenland en is dan telefonisch niet bereikbaar.

Laatste auteur en leider van het onderzoek, prof. Bouke De Jong, kunt u bereiken op +32 3 247 65 90 of [email protected]

Het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG) is een van de belangrijkste instellingen ter wereld voor onderwijs, onderzoek en dienstverlening in de tropische geneeskunde (met inbegrip van aids) en de internationale gezondheidszorg.

Op het ITG in Antwerpen werken vierhonderd wetenschappers en technici. Jaarlijks volgen er een 500-tal artsen, dierenartsen, biomedici en verpleegkundigen uit de hele wereld gevorderde studies. Meer dan honderd jonge internationale onderzoekers werken er aan hun doctoraat. De medische diensten verrichten jaarlijks ongeveer 40 000 consultaties. De webstek www.reisgeneeskunde.be informeert zo’n 300 000 bezoekers per jaar.

Het ITG voert ook een omvangrijk programma uit voor capaciteitsversterking in ontwikkelingslanden, in een netwerk met een hele reeks zusterinstellingen in Afrika, Zuid-Amerika en Azie.

Driekwart van de wetenschappelijke publicaties van het ITG verschijnt in het top-kwart van de vakbladen op zijn terrein. Het ITG behaalt daarmee de tweede plaats onder de Belgische wetenschappelijke instellingen.

Het Instituut voor Tropische Geneeskunde ontvangt subsidies van de ministeries van Onderwijs, Onderzoek, Ontwikkelingssamenwerking en Volksgezondheid, maar het grootste deel van zijn werking hangt af van projectfinanciering, eigen inkomsten en mecenaat.

ITG

http://www.itg.be