De tien geboden voor besluitvorming eerste lijn in de regio
ArrayVia vier kanalen stroomt thans geld naar de eerste lijn. Landelijke koepels zoals Ineen en de Landelijke Huisartsen Vereniging willen van die vier één kanaal maken. Hun achterban stemde daarmee in. Dat deden ook de zorgverzekeraars. Het doel is kwaliteitsverbetering, zodat de eerste lijn nog betere zorg kan leveren. Bezuinigingen zijn niet aan de orde. En iedere regio mag haar eigen tempo bepalen bij het aanleggen van dat nieuwe kanaal. Toch stagneert in menig regio de besluitvorming over dat nieuwe kanaal. Wat kunnen we daaraan doen?
Casus
Een ervaren, pas gestopte huisarts – ik noem hem Jan- tracht in zijn regio met 500.000 inwoners een nieuwe samenwerking van de grond te krijgen die de oude geldstromen opnieuw moet kanaliseren. Hij krijgt ondersteuning daarbij van een senior organisatie-adviseur. Zij werkt bij de Regionale Ondersteunings Structuur (ROS) in de regio van Jan. Ik noem haar José. Hun eerste probleem was het afscheid nemen van een directeur, die de uitdaging niet aankon om één nieuw geldkanaal te ontwerpen. Die is inmiddels na veel gedoe vertrokken. Het tweede probleem vormt de achterban van de regionale huisartsen vereniging (RHV). Die wordt gedomineerd door solisten, die eigenlijk alleen maar kleinere praktijken willen en niet zitten te wachten op nog meer samenwerking.
Vier geldstromen
De vier genoemde geldstromen ontspringen allen bij de zorgverzekeraar. De eerste gaat naar de zorggroepen voor bijvoorbeeld patiënten met diabetes of COPD. De tweede gaat naar individuele huisartsen die samenwerken. Dat geld heette vroeger GEZ-geld waarbij de afkorting staat voor Geïntegreerde Eerstelijns Zorg. Sinds begin dit jaar is de naam O & I: geld voor Organisatie en Infrastructuur. De derde geldstroom gaat naar de Ros’sen , die de samenwerking in de eerste lijn per regio ondersteunen. Het vierde geldkanaal gaat naar de huisartsenposten (HAP’s).
Eén nieuwe rechtspersoon
Voor elk kanaal bestaat thans een aparte rechtspersoon als geldontvanger. Ze hebben allemaal een eigen achterban van leden, een bestuur en een eigen besluitvormingsprocedures. Daarnaast bestaat er in elke regio een regionale huisartsenvereniging met soms een standpunt dat verschilt van die rechtspersonen. Het opnieuw kanaliseren van de vier geldstromen vereist het oprichten van één nieuwe rechtspersoon. Het gezond verstand zegt dat hier veel voor te zeggen is. Want huisartsen moeten nu vier maal participeren in de besluitvorming over financiële randvoorwaarden van hun werk. Verder bestaat er overlap tussen de vier werkgebieden. O & I-geld betaalt met regelmaat voor projecten die ook door ROS-geld worden ondersteund. En regelmatig hebben zorggroepen en huisartsenposten een gezamenlijk bureau.
Tien geboden
José en Jan zaten van de week met mij op een zonnig terras. Ze hadden contact gezocht vanwege mijn blog Tien geboden voor ziekenhuisnetwerken. De vraag was, of ik ook tien geboden had voor hun nieuw eerstelijnsnetwerk en -bestuur dat over die vier geldstromen gaat. Al brainstormend kwamen wij drieën tot tien nieuwe geboden. Het gesprek was informeel, maar bij tien geboden hoort plechtige taal.
- Trek vijf tot tien jaar uit om een nieuw financieringskanaal te graven. Immers alles wat met macht, posities en geld te maken heeft in de zorg, is moeilijk te veranderen. Zelfs als de verandering leidt tot extra geld zoals hier het geval is.
- Begin met de meest urgente re-kanalisatie. Soms betreft deze de besteding van ROS-geld en het O & I-geld. In een andere regio kan het anders liggen, bijvoorbeeld bij meer samenhang tussen zorggroep-geld en HAP-geld. Denk daarbij aan het spreekwoord Never change a winning team. Zet wat nu goed loopt, laag op de verander-agenda.
- Focus niet uitsluitend op de leiding en de geldstromen van dat ene nieuwe netwerk. Zes even belangrijke aspecten bepalen de mate van samenwerking in de eerste lijn: 1. De leiding 2. Professionele afspraken 3. De kwaliteitsborging van de professionele afspraken 4. De patiënt als partner 5. De wijze van betaling en 6. De elektronische communicatie tussen professionals onderling en met patiënten. Ik schreef daarover het boek Integrated Care: better and cheaper. Voor leiding en achterban is het de kunst om deze zes aspecten gelijktijdig en in onderlinge samenhang te ontwikkelen. Want anders wordt goede leiding en een goed geldkanaal een lege huls. Dan heeft de patiënt nog steeds geen eigen regie of ontbreken nog steeds goede professionele afspraken over bijvoorbeeld taakverdeling.
- Respecteer de vijf bloedgroepen. Elke regio heeft thans vijf besturen voor 1. de RHV 2. de ROS 3. de HAP 4. de Zorggroepen en 5. de in de regio aanwezige gezondheidscentra. Het beste is om in de regio een overlegplatform te creëren voor de voorzitters van deze vijf bloedgroepen. En dan maar hopen dat het botert tussen de vijf dames en heren. Vanuit dit platform kunnen urgentiebepaling (zie punt 2) en gezamenlijke initiatieven tot stand komen (zie punt 3).
- Behoud verschillende snelheden voor implementatie van zorgvernieuwing. Ik licht dit toe met een voorbeeld. Stel dat het overlegplatform aanbeveelt dat alle huisartsen overstappen op hetzelfde Huisartsen Informatie Systeem (HIS) en transformatiekosten daarvoor gaat betalen. Dan kan het gebeuren dat sommige huisartsen niet over willen naar dat nieuwe HIS. Het kan ook zijn dat een gezondheidscentrum al verder is dan het aanbevolen HIS. Op beide flanken zou het platform rekening moet houden met verschillende snelheden van deze zorginnovatie. Het is de dood in de pot als een platform alle vernieuwing vanuit één regie op één en dezelfde datum invoert.
- Bedenk bijtijds een slecht-weer regeling voor de samenwerking. Vaak begint een nieuwe samenwerking met een intentieverklaring, een missie en een visie. Dat is prima. Je moet immers weten waarom je gaat samenwerken. Wat echter ontbreekt in dit verhaal is het opstellen van een slecht-weer regeling. Hoe lost een bestuur een conflict op? Bestaat er bij elk bestuur een Raad van Toezicht, zoals de Zorgbrede Governance Code voorstelt, die kan bemiddelen? Of wordt er in de statuten een arbitragecommissie voorgesteld die een bindend advies geeft?
- Ontwerp een andere interne besluitvorming dan de meerderheid beslist. Ik ga er vanuit dat de nieuwe rechtspersoon voor de eerste lijn er een is met een bestuur en een achterban van professionals, zoals huisartsen, fysiotherapeuten en apothekers. Voor belangrijke besluiten komt die bijeen op de Algemene Leden Vergadering (ALV). Besturen zouden kunnen kiezen voor de stelregel: de meerderheid van de ALV beslist. Maar 51% meerderheid vormt zelden een goed draagvlak voor implementatie van een vernieuwing. Beter is het om te werken met een meerderheid van tenminste 75%. Dan wordt het tempo van de vernieuwing niet bepaald door de traagste leden, maar is er wel draagvlak.
- Vergeet apothekers, wijkverpleegkundigen en fysiotherapeuten niet. Bij mijn eigen onderzoek en advisering over zorgvernieuwing vergeet ik nog weleens andere disciplines dan de huisartsen erbij te betrekken. Toch zijn het medicatiebeleid, de ondersteuning van de zelfzorg en het verhelpen van klachten aan het bewegingsapparaat belangrijke onderdelen van de eerste lijn. Met alleen huisartsen redt de eerste lijn het niet.
- Gun elke wijk haar trots. Eigenlijk vormt een regionaal bestuur van de eerste lijn een contradictio in terminis. Want het werk vindt plaats in de wijk, vaak achter de voordeur van de cliënt. Professionals in een wijk zijn vaak trots op een of meer zelf bedachte projecten. Bijvoorbeeld voor de opvang van statushoudende asielzoekers. Of voor de medicatie en therapietrouw van mensen met een verstandelijke beperking. Kom als regiobestuur niet met regionale prioriteiten voor de eerste lijn, maar met randvoorwaarden die locale initiatieven ondersteunen en stimuleren.
- Creëer een patiëntenplatform op regionaal niveau. Vele initiatieven in de eerste lijn zijn erop gericht om zelfregie, gedeelde besluitvorming, thuis wonen en onderlinge steunverlening door patiënten te realiseren. Dan is het zaak om de voorstellen vooraf voor te leggen aan een groep geïnteresseerde en deskundige patiënten. Dat hoeft niet altijd dezelfde groep te zijn, verenigd in een cliëntenraad oude stijl. Vernieuwing van de zorg aan ouderen met beginnende dementie vraagt immers om beleidsinvloed van andere cliënten dan de zorg aan bijvoorbeeld jong volwassenen met psychische problemen.
Eerste lijn en sociale wijkteams
Tot zover de tien geboden van Jan, José en Guus voor de nieuwe eerste lijn. Een bruggetje: Op 4 oktober organiseren mijn collega’s en ik een congres over samenwerking tussen de eerste lijn en het sociale wijkteam. Dan komen deze tien geboden weer terug. Gelden zij ook voor sociale wijkteams? Bevordert de hier besproken re-kanalisatie de samenwerking met het sociale domein? Wil je meedenken hierover? Klik dan hier, bekijk het programma en de sprekers en meld je aan.
Guus Schrijvers
