Cardioloog in eerstelijn: beter, sneller en goedkoper voor patiënt

Uit recent onderzoek blijkt dat behandeling van niet complexe cardiologie door huisartsen een daling in het aantal verwijzingen naar de tweedelijn kan bewerkstelligen en de niet-complexe zorg (jaarcontroles) kan overnemen. Voorwaarden hierbij is dat de huisarts goed opgeleid is in basale cardiologie en ondersteund wordt op het gebied van diagnostiek en door een cardioloog die hij direct kan consulteren.

Hart- en vaatziekten

50% van de ziekenhuiskosten werden in 2011 veroorzaakt door hart- en vaatziekten. Dat was in 2003 43%. Deze stijging heeft een aantal oorzaken: de groei van het aantal patiënten en vergrijzing van de bevolking, verruimde indicaties voor tweedelijnsbehandeling en intensievere behandelingen. Maar ook de inzet van nieuwe medische technologieën en de lage drempel voor huisartsen om patiënten door te verwijzen. Bij hart- en vaatzieken zijn huisartsen vaak huiverig om een verkeerde diagnose te stellen. Dus sturen zij twijfelgevallen door naar de cardioloog. Vaak wordt dan geconstateerd dat zij geen cardiologisch probleem hebben. Onderzoek heeft aangetoond dat in 40% van de doorverwijzingen de hoofdreden ‘diagnostische onzekerheid’ is (1).

Onderzoek

Is behandeling van niet complexe cardiologie door huisartsen, onder supervisie van een cardioloog die voor de eerste lijn werkt, haalbaar, doelmatig en veilig? Om deze vraag te beantwoorden werd in 2013 door cardioloog Nico Breuls en huisarts Adrie Evertse, ( directeur Steunpunt Koel) een project opgezet in de Hoeksewaard en Ridderkerk. De insteek was dat de huisarts een daling in het aantal verwijzingen naar de tweede lijn kan bewerkstelligen en de niet-complexe zorg (jaarcontroles) kan overnemen. Uitgangspunt hierbij was dat de huisarts goed opgeleid was in basale cardiologie en ondersteund werd op het gebied van diagnostiek en door een cardioloog die hij direct kon consulteren.

Indicaties

Het project was gericht op vier indicaties: souffle/hartruis, ritmestoornis/hartkloppingen, pijn op de borst en hartfalen. De huisarts werd gefaciliteerd met extra diagnostische tools, protocollen (op basis van de NHG standaarden), deskundigheidsbevordering en een coachend én meekijkend cardioloog. Het project werd deels gefinancierd door zorgverzekeraar CZ en Steunpunt Koel. Het liep in 2015 af.

Extra ondersteuning

Bij de experimentele groep van 35 huisartsen werd ter ondersteuning een cardioloog ingezet, was er extra diagnostiek mogelijk en kregen huisartsen specifieke nascholing. Bij de controlegroep (20 huisartsen) gebeurde dit allemaal niet. De inclusie van patiënten in het project heeft in totaal 15 maanden gelopen. In het onderzoeksverslag beschrijft onderzoeker Breuls precies hoe de contacten tussen cardioloog (hijzelf) en de huisartsen verliepen.

Resultaten

Bij één op de vijf experimentele patiënten heeft de huisarts bij het eerste bezoek ondersteuning gehad van de projectcardioloog. In de vervolgbezoeken neemt deze ondersteuning toe. Een groot deel van de patiënten heeft nader onderzoek gehad op aanvraag van de huisarts en zonder advies van de projectcardioloog. Dit komt mede omdat de huisarts al doende leerde welke onderzoeken nodig waren voor de juiste diagnose en beleid.

Minder doorverwijzingen

Er was sprake van een vermindering van het aantal experimentele doorverwijzingen naar de tweede lijn met 65 % in vergelijking met de controlegroep. Tevens was er een toename van het aantal aangevraagde onderzoeken in de experimentele groep met 24% in vergelijking met de controlegroep. Dit laatste is te zien als een vervanging van de onderzoeken in het ziekenhuis.

Positief

Het overgrote deel van de huisartsen (95%) vond dat de gehanteerde werkwijze de kwaliteit van zorg voor patiënten met hartklachten waarborgde. De protocollen (op basis van de NHG standaard) waren goed toepasbaar volgens 82,5%. Het merendeel (97,5%) van de huisartsen vond dat door de nascholing (4 x 3 uur) en door de praktijkbegeleiding/het werkbezoek er een verdieping plaatsvond van kennis en vaardigheden. De belangrijkste drie redenen waarom huisartsen hebben deelgenomen aan het cardiologieproject zijn het feit dat de zorg dichtbij de patiënt bleef (97,5%), de deskundigheid werd bevorderd (87,5%) en de eerstelijnsdiagnostiek werd uitgebreid (62,5%).

Patiënten

Het project werd goed beoordeeld: 95% van de deelnemende huisartsen beoordeelde het project als voldoende of hoger. Het merendeel (91,9 %) van de patiënten die een enquête hebben ingevuld vond het een voordeel dat onderzoek en behandeling dichtbij huis kon plaatsvinden. De belangrijkste argumenten die hierbij een rol speelden zijn de deskundigheid behandelend arts (23,4%), de vertrouwensrelatie met de huisarts ( 22,3%) en de reisafstand (21,1%).

Besparingen

De analyses laten zien dat in de controlegroep 58 van de 100 patiënten naar de tweedelijn werden verwezen. In de experimentele groep waren dit 20 patiënten. De besparing die hiermee gepaard ging was 38 keer de DOT prijs van de tweedelijn. Aan het begin van het project zijn een aantal DOT’s gekenmerkt die substitueerbaar zijn. De gemiddelde prijs van deze DOT’s was € 356,50. Vermenigvuldigd met 38 kom je dan uit op een besparing van € 13.547 per 100 patiënten.

Geen vervolg

De resultaten van het project zijn zodanig dat de zorggroepen Hoeksewaard en Ridderkerk met Zorgverzekeraars en de drie omringende ziekenhuizen in gesprek zijn gegaan om te komen tot een zorgaanbod cardiologie dat aansluit bij de opgedane ervaring, bij de dagelijkse praktijk van de huisarts en ingebed is in de bestaande regionale samenwerking met de vaste ketenpartners en cardiologen uit de drie ziekenhuizen. Eind 2017 zijn deze gesprekken op vrijwel niets uitgelopen.

Oorzaken

Waarom het is misgegaan ondanks de gunstige resultaten, is niet duidelijk. Ontbrak de maatschappelijke urgentie? Stond de DBC-bekostiging de consultatie door een cardioloog in de weg? Waren er onvoldoende trekkers in de genoemde ziekenhuizen? Wilden de ziekenhuizen niet met elkaar in één project? Hadden de Medisch Specialistische Bedrijven en de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen andere dingen aan hun hoofd? Ik merk op dat er voor tal van cardiologen wachtlijsten bestaan.

Congres

Op 15 februari 2017 vindt het congres Geïntegreerde zorg eerste en tweede lijn plaats. Cardiologen Nico Breuls (zie hierboven) en Rob van Mechelen (bekend van het geïntegreerde landelijke zorgprogramma NVVC-connect) gaan dan summier in op de hierboven genoemde resultaten. Dan doen ze in een workshop. Belangrijker voor hen is de vraag: Wat is het juiste implementatietraject en wat zijn de randvoorwaarden om dit Koele project te verspreiden? Het kan allemaal beter, sneller en goedkoper voor de hartpatiënten. Maar hoe moet Nederland zoiets aanpakken?

1. Vlek, Vierhout, Knottnerus, Schmitz, Winter, Wesselingh-Megens en Crebolder, ‘A randomised controlled trial of joint consultations with general practitioners and cardiologists in primary care’, 2003

Guus Schrijvers, Oud-Hoogleraar Public Health & Gezondheidseconoom

http://guusschrijvers.nl

Guus Schrijvers (getrouwd met Els Zwaan, drie kinderen) werd op 24 juni 1949 geboren in Amsterdam als zesde kind in een katholiek onderwijzersgezin. Na het gymnasium B diploma behaald te hebben(1967) ging hij in Amsterdam economie studeren. Hij studeerde cum laude af (1973) bij prof. Wim Duisenberg op de na-oorlogse conjunctuurgolven en bij prof. Joop Hattinga Verschure op zelfzorgafdelingen in ziekenhuizen. In 1980 promoveerde hij in Maastricht op het onderwerp regionalisatie en financiering van de Engelse, Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg. Een stelling uit zijn proefschrift werd zijn levensmotto: wie de kleine structuren niet eert, maakt de grote structuren verkeerd.

Hij promoveerde bij de grondlegger van de Nederlandse gezondheidseconomie prof. Lou Groot en bij genoemde Hattinga Verschure. Van 1974 -1984 was Schrijvers lid van de Gemeenteraad van Utrecht voor de Partij van de Arbeid. Hij ‘deed’ daar portefeuilles zoals Volksgezondheid, Welzijn, Cultuur en Financiën. Op 1 juni 1987 werd Schrijvers samen met prof. Joop van Londen hoogleraar Public Health bij de Medische Faculteit Utrecht. Dat betekende voor hem een switch van macro onderwerpen zoals de inrichting van het verzekeringsstelsel naar kleinschalige projecten zoals educatie van diabetespatiënten.

Uit een interview uit 1987 komt het citaat: ‘als de faculteit mij vraagt voor deze leerstoel, wil ik wat betekenen voor de faculteit. Dan geef ik de macro-onderwerpen op.’ Samen met Van Londen richtte hij zich in 1987 op innovaties in de thuiszorg en op ketenzorg bij chronische zieken. Later zou het die activiteiten onder de vlag disease management bundelen. Tien jaar kwam de belangstelling voor ketens in de spoedzorg erbij. Zijn kennis op dit terrein bundelde hij in het boek Moderne Patiëntenzorg in Nederland, dat hij in 2002 samen met de plaatsvervangend hoofdinspecteur drs. Nico Oudendijk voor de gezondheidszorg schreef.

Vanaf het eerste begin had het bevorderen van het onderwijs in de Sociale Geneeskunde en de Volksgezondheid zijn grote aandacht. Toen Van Londen en hij begonnen was er helemaal niets op dit terrein. Schrijvers: ‘Een grote triomf ervoer ik op 2 april 1994 toen na zeven jaar trekken en duwen de eerste medische studenten bij een GGD en een Arbodienst een verplicht co-schap Sociale Geneeskunde liepen.’

In 1999 kwam een nieuw curriculum voor de medische studenten tot stand. Tropenjaren volgden tot 2006 voor hem en zijn collega dr. Gerdien de Weert om alle uitbreidingen van het sociaal geneeskundige onderwijs bij te benen. Zijn collegestof bundelde hij in 1997 en na verschillende drukken in 2002 in het boek Een kathedraal van Zorg en in de Engelse variant daarvan Health and Health Care in the Netherlands.

Per 1 juli 2007 gaan de onderzoeksactiviteiten van Schrijvers over in de Unit Innovaties in de Zorg binnen het Julius Centrum, dat hij in 1996 met collega prof. Rick Grobbee oprichtte. Zijn aandacht blijft liggen bij Disease Management en Spoedzorg. Schrijvers: ‘Ik begrijp nog steeds niet helemaal hoe die kleine structuren binnen Disease management en spoedzorg precies functioneren. Er is tegenwoordig ook veel uitwisseling met collega’s in Noord Amerika en elders in Europa. Dat verrijkt het inzicht in hoge mate. Elk land is op dit terrein een laboratorium voor een ander land..Voorlopig heb ik mijn handen vol aan de nieuwe Unit. Toch zou ik nog twee boeken willen schrijven.Het ene krijgt als titel, De gemoderniseerde kathedraal van zorg. Het tweede boek moet gaan over ondernemersschap en gelijke toegang tot de zorg. Beide zijn belangrijk maar o zo moeilijk te combineren. Hierbij zou ik de kennis van macro econoom weer kunnen gebruiken.’

Als oud hoogleraar Public Health en gezondheidseconoom bij het UMC Utrecht. geeft hij met zijn nieuwe boek ‘Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel.’ zijn visie hoe de gezondheidszorg eruit zou kunnen zien in een maatschappij met schaarste aan zorg. Het boek is bestemd voor het middenkader van zorgorganisaties. Naast schrijver van boeken en artikelen over de gezondheidszorg is Guus lid van enkele stuurgroepen en begeleidingscommissies en geef ik lezingen en workshops.

Guus Schrijvers is voor voordrachten, dagvoorzitterschappen, interviews en onderzoeksopdrachten te bereiken via [email protected] en telefonische via zijn secretaresse Annet Esser op telefoonnummer 030 250 9359.