Hulpverlening Bernhoven snel op gang gekomen, omstanders ervoeren anders

Onderzoek Centrale Incidenten Commissie Bernhoven naar overlijden bezoeker gereed
Woensdagochtend 22 mei overleed een bezoeker voor de ingang van Bernhoven nadat reanimatie niet meer mocht baten. De Centrale Incidenten Commissie van Bernhoven heeft de gang van zaken rondom het incident onderzocht.

Aan de hand van het telefoonlogboek en gesprekken met direct betrokkenen is vastgesteld dat de persoon in kwestie de zorg heeft gekregen die nodig was. Het logboek toont aan dat tussen de eerste melding van het onwel zijn en het arriveren van het reanimatieteam vier minuten zijn verlopen. Om 8.44 uur neemt het reanimatieteam de reanimatie over van de eerder aanwezige verpleegkundigen van de SEH die al met handmatige reanimatie waren gestart. De reanimatie verloopt volgens protocol. Om 9.03 uur is de reanimatie gestaakt.
Hulpverlening
De hulpverlening is snel op gang gekomen ook al is dit door omstanders anders ervaren. Wel is het zo dat in eerste instantie de spoedeisende hulp is gebeld omdat de ernst van het onwel zijn niet duidelijk was. Daarna is spoedig het reanimatieteam gewaarschuwd.

Het contact met de echtgenote van de overledene werd door de direct betrokkenen als goed ervaren. Uit gesprekken is gebleken dat bij hen geen twijfels bestaan over de kwaliteit en snelheid van de hulpverlening of dat zij niet ‘gehoord’ zijn.

Hoewel de treurige afloop van dit incident helaas niet te voorkomen was, is in bredere zin gekeken naar knelpunten in de noodprocedures. De commissie doet daarover enkele aanbevelingen.Bijvoorbeeld een onderscheidend belsignaal voor de reanimatietelefoon. Tevens kan een training Basic Life Support de medewerkers van de receptie scherpen in hun handelen in geval van een incident.De Centrale Incidenten Commissie Bernhoven

De Centrale Incidenten Commissie (CIC) richt zich op de coördinatie van incidentonderzoeken en het signaleren van trends en verbetermogelijkheden in de incidentmeldingen binnen Bernhoven. In deze commissie nemen onder andere medisch specialisten en adviseurs op het gebied van kwaliteit en veiligheid deel.

Jan de Leeuw