Verloskunde : te gemakkelijk ? Integratie van diagnostiek.

Geblogd wordt over beschikbaar wetenschappelijk onderzoek, de reflexen erop van de sector, de (gelukkig) convergerende effecten ervan door integratie in de geboortezorg, maar weer divergerend waar het het concentratiebeleid van ziekenhuiszorg betreft, en separaat de concentratie van SEH’s. Tot slot wordt ingegaan op een nog minder in het oogspringende problematiek : de diagnostiek en verbetering daarvan, tevens als oplossing voor een nog betere integratie. Die verbeterde diagnostiek kan eenvoudig met thuiszorgtechnologie.

Het wetenschappelijk onderzoek

Ondanks haar “kenniseconomie” staat Nederland nu niet echt bekend om haar vele wetenschappelijk onderzoek, en het belang daarvan voor de Nederlandse zorgpraktijk. Bovendien ligt er nu wat extra “druk” op, door recente affaires in wetenschappelijk onderzoeksland in Nederland. Voor het betere wetenschappelijk onderzoek land je toch al gauw in het buitenland (Belgie, Verenigde Staten). “Het betere”onderzoek dan, er is daarnaast uit alle windstreken veel ééndimensionaal onderzoek, waarbij het ene het volgende tegenspreekt. Dat schept niet alleen afstand in het geloof in dat onderzoek, zowel voor professionals als de leken-lezers, maar creeert ook verwarring. Knip een jaar lang al die onderzoeken uit de media en maak er een matrix van, het zou een mooi studenten-afstudeer-onderzoek zijn. De slotsom zou waarschijnlijk zijn: stop met eten en drinken (je krijgt overal kanker van), en blijf zekerheidshalve in bed liggen (al overlijden daar weer de meeste mensen, moeilijk). Veel “onderzoek” schept veeleer verwarring, dan duidelijkheid.

Winkelen in onderzoek

Als er dan het betere onderzoek is, en dat bovendien media-aandacht krijgt, wordt er “gewinkeld” in de resultaten, meestal eenvoudig in te delen naar de belangengroeperingen in het land. In plaats van convergerend gedrag, wat kunnen we er samen uit leren, is er vaak divergerend gedrag. Als voorbeeld de verloskunde : veel onderzoeken worden aangegrepen om de verloskunde thuis af te prijzen: “zie je wel”. Ten onrechte overigens, ik heb althans geen onderzoeken gelezen die die gevolgtrekking ondersteunen. Goed onderzoek, zeker als het (zeldzaam) longitudinaal is, geeft zelden één richting aan, maar laat meerdere “uitkomsten” zien. En dat vergt ook een goede bij voorkeur zo objectief mogelijke beoordeling, om er goede conclusies uit te trekken of richtingen in te ontdekken, die, in casu, voor de verloskunde, goed of beter zijn.

De Onderzoeken in de Verloskunde

In 2010 verscheen er een spraakmakend onderzoek over de perinatale sterfte (hoog in Nederland), en recent (VK, 25-11-2011) een onderzoek over een daling van de perinatale sterfte met 40% in tien jaar. Overigens kunnen hier beide onderzoeken kloppen : de meetperiode van het eerste onderzoek was anders en kort, van het tweede lang. De reflex op het eerste onderzoek was in eerste instantie : zie je wel, slecht die thuisverloskunde. De reflex op het tweede onderzoek : zie je wel dat het eerste onderzoek niet klopte. Bij nadere lezing en beschouwing blijkt echter anders.

Convergentie binnen de professies; divergentie in het beleid

Ondanks de polemiek in de media, zag je (gelukkig) in de professies zelf (1^e en 2^e lijnsverloskunde) na het eerste onderzoek de conclusie die wél getrokken kon worden : kernprobleem was de aansluiting tussen de eerste- en tweedelijnsverloskunde. En dat denken is vrij snel overgenomen breed in de zorgsector. Van VWS zijde verscheen er vlot subsidie, gericht op het terugbrengen van de perinatale sterfte. Aan zorgverzekeraarszijde (bv. CZ) wordt hard gewerkt aan integratie van de geboortezorg.

Terzijde : er loopt een ontwikkeling doorhéén, waarvan nog niet duidelijk is wat effecten daarvan zullen zijn. De concentratietendens algemeen, met meer volume en specialisatie op eigenlijk alle pathologie, in minder ziekenhuizen. Los daarvan (al langer), is er de concentratietendens op het terrein van de Spoed Eisende Hulpen (SEH’s); deze trend leidt overigens al (ook als gevolg van een bredere budgetproblematiek) tot randomsluiting van SEH’s door het land, random, want niet opgenomen in een planmatige realisatie. Deze ontwikkelingen geven twee problemen die deels haaks staan op de integrale geboortezorg : de bereikbaarheid(snorm) van de SEH’s (lees : een snelle overdracht van een thuisverlossing naar de twee lijn als dat nodig is), maar ook de aanwezige deskundigheid van die aldus bereikte tweede lijn (is die niet “weggeconcentreerd” qua specialisatie en kennis).

Tussendoor is daar nu nog aan toe te voegen, de stakende samenwerking tussen Huis Artsen Posten (HAP’s) en SEH’s, nu Schippers (technocraat, echter zonder de aan een technocraat normaal toe te dichten speciale kennis op het terrein) Huisartsen straft voor goed beleid (meer 1^e lijn), en deze terecht hun samenwerking uit budgetoptiek met de 2^e lijn voorlopig stilleggen. Ook niet bevorderlijk voor een verbeterde geboortezorg.

In ieder geval is de ontwikkeling van de integrale geboortezorg een goed antwoord op de verbetering ervan en de vermindering van de perinatale sterfte, en is convergerend tussen de eerste en tweede lijn. Divergerend werken VWS (en zorgzverzekeraars’) visies op de SEH’s en concentraties/specialisaties in minder ziekenhuizen , omdat er andere belangen spelen (behoud van specialisatie, behoud van SEH’s of juist premature sluiting ervan). Als altijd ingewikkeld in zorgland, waar ongelijke grootheden en belangen onbedoeld een goede uitvoeringsstrategie in de weg staan.

Het Tweede Onderzoek

Het onderzoek waar de VK over publiceerde is (ook weer) genuanceerder dan het lijkt. Het geeft niet alleen de ‘verbetering’ over die tienjaarsperiode in de perinatale sterfte weer (noot : het zou wel erg bijzonder zijn als er over zo’n periode géén verbetering zou zijn geweest), maar schetst ook weer problemen, inclusief voorbeelden waar het fout gaat, bv. in de diagnostiek[1]. In mijn visie geeft dit onderzoek eerder aanleiding om de verbeteringen als gevolg van het eerste onderzoek te blijven uitvoeren, met te vinden “plussen” (wat nog meer te doen) uit dit tweede onderzoek, in mijn visie met name op diagnostisch terrein.

Extra aandacht, maar dat staat hier eigenlijk los van, kan er zijn voor de gevolgen van het concentratiebeleid in de ziekenhuiszorg en separaat de SEH’s. Beide ontwikkelingen bevorderen in hun huidige status effectieve integratie in de geboortezorg niet.

Een extra oplossing : ook meer integratie van de diagnostiek

Een aantal ziekenhuizen werken, specifiek voor Risicozwangeren (hoge bloeddruk, meerlingen, diabetici, vroegweeend), al met thuismonitoring. Dit bespaart niet alleen kosten (gemiddeld zijn er nu zes ligdagen ziekenhuis per Risicozwangere), maar kan de zorg verbeteren nu de moeder in haar eigen omgeving blijft. Kán verbeteren, zeg ik, want de monitoring (zoals de bloeddrukmeting) is er nog fysiek, waardoor het “witte jassen” effect niet weggenomen wordt. In behandelingzin kan het een verbetering zijn, in diagnostische zin waag ik het te betwijfelen. Ook aan de kostenkant zijn de effecten beperkt.

Een andere daarop geente verbetering is er wel : thuismonitoring met behulp van thuiszorgtechnologie, waarbij de zwangere zelf meet (bloeddruk, hartslag van moeder en kind(eren), weeenactiviteit). Hierbij is er niet alleen sprake van een betere of goedkopere behandeling, maar ook of met name van diagnostiek. De monitoring thuis is verbonden met een Expertisecentrum (met ook gynaecologen) waar de meetresultaten, de waarden worden bekeken. De uitkomsten kunnen leiden, op basis van simpele protocollen, tot alleen telefonisch contact, bezoek of (tijdige) opname. Deze technologie, en achterliggende behandelings- en diagnostische methodiek, is toepasbaar op Risicozwangeren in de definitie van nu, maar ook in anders te definieren nieuwe risicogroepen.

Met de (deels) meer technologische aanpak van monitoring, en dus diagnostiek van zwangeren thuis, is er niet alleen een krachtige verbetering van de diagnostiek zelf, maar óók van meer integratie tussen de eerste en tweede lijn, én kan het het bezwaar van de concentratietrends wegnemen. Immers : bij een betere en vooral ook tijdiger diagnose, telt de afstand tot een SEH of Ziekenhuis minder. Er is dan tijd voor een zorgvuldige overdracht en opname. Bij toepassing alleen bij Risicozwangeren (bij 50% deelname) is er een besparing van 100 Miljoen Euro op jaarbasis. Er komen kosten bij als de groep zwangeren wordt uitgebreid, maar dat kan kostenreductie opleveren omdat er minder intensieve zorg in de tweede lijn nodig is, door de tijdiger diagnostiek. Overigens kost de technologie (het apparaat) tussen de 10-15 Euro per dag. Bovendien zal een verder verminderde perinatale sterfte ook het gevolg zijn.

Waarom geen volledige integratie?

Waar in behandelings- en begeleidingstermen er sprake is van toenemende integratie[2] kan er in diagnostische zin nog een grote verbeteringsslag worden gemaakt.

Bij gynaecologen en verloskundigen getoetst, levert de aanpak met thuiszorgtechnologie geen bezwaren op, integendeel.

In de realisatie ervan liggen twee actoren in het veld dwars : de Ziekenhuizen (directies) die die stap niet willen stimuleren en vooral Zorgverzekeraars, die de realisatie niet willen bevorderen. Dat laatste is deels verklaarbaar uit de nog geldende financieringsproblematiek (A en B segment) én uit de nog verevening van de premiegelden (innovatie wordt zo onbedoeld gedeeld met de concollega zorgverzekeraar).

Wat rest is slechts nog een push-model, waarbij patienten (zwangeren) en de professie (1e en 2^e lijnsverloskunde) druk uitoefenen, en/of het gewoon gaan doen. Dat laatste kan gewoon op basis van een “ziekenhuisverplaatst” bed model. Wordt er ook nog verdíend aan de aanpak.

Maar misschien kun Zorgverzekeraars er ook nog eens écht over nadenken.

ZorgImpact, Hildebrand van Weerd, 25-10-2011

van Weerd