Inspectie voor de Gezondheidzorg betreurt lange duur en manier van afhandelen onderzoek jongetje Jelmer

De Inspectie voor de Gezondheidszorg betreurt het dat het onderzoek naar de oorzaak van de ernstige hersenbeschadiging van baby Jelmer in 2007 zo lang heeft geduurd en dat het ook heeft geleid tot het intrekken van een al vastgesteld rapport. De inspectie vond dit nodig uit zorgvuldigheidsoverwegingen, omdat de conclusies in het eerste rapport onvoldoende werden gedragen door de feiten. De inspectie begrijpt dat de ouders van Jelmer behoefte hebben aan een eenduidige verklaring voor het ernstig beschadigd raken van hun zoontje, maar helaas kan de inspectie deze op basis van de beschikbare feiten uit het onderzoek niet geven.

Jelmer werd in 2007 geboren en na enkele maanden geopereerd in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Enkele dagen na de operatie bleek het jongetje een ernstige hersenbeschadiging te hebben. In het eerste rapport dat de inspectie uitbracht in december 2010 concludeerde zij onder meer dat de ernstige hersenbeschadiging hoogstwaarschijnlijk het directe gevolg was van de operatie. Een paar maanden later trok de inspectie het rapport in.

Directe oorzaak niet vast te stellen
Na het opsturen van het eerste definitieve rapport ontving de inspectie van betrokkenen reacties die aanleiding gaven het rapport opnieuw te beoordelen. Betrokkenen gaven aan dat eerder gegeven commentaar op de feiten in het eerste conceptrapport niet goed was verwerkt, met onjuiste conclusies tot gevolg. Uit de tweede beoordeling werd opnieuw duidelijk dat er diverse tekortkomingen waren rondom de operatie. De inspectie kon echter niet vaststellen waar de hersenbeschadiging van Jelmer het directe gevolg van is. Daarom heeft de inspectie de conclusies uit het eerste rapport aangepast. De inspectie concludeert in dit tweede rapport niet – in tegenstelling tot wat enkele mediaberichten melden – dat de hersenbeschadiging van het jongetje het gevolg zou zijn van de ziekte waaraan hij leed.

Gerrit van der Wal: “Ik heb het nog niet eerder meegemaakt dat we een al vastgesteld rapport hebben moeten terug halen. Ik begrijp dat dit voor de ouders van Jelmer heel erg zwaar is, zeker omdat de conclusie nu minder duidelijk is over de oorzaak-gevolg relatie en daarmee de ouders dus niet (meer) weten wat er precies met hun kindje is gebeurd. Dit vind ik heel erg. Ik erken dat in dit proces veel is misgegaan. De ouders van Jelmer, maar ook de betrokken anesthesioloog, hebben drie jaar op het inspectierapport moeten wachten en ook dat is natuurlijk veel te lang. Zowel de burger als ook betrokken zorgverleners mogen van de inspectie verwachten dat wij een onderzoek binnen redelijke termijn afronden. Ook moeten zij er van op aan kunnen dat wat wij in een rapport opschrijven voortvloeit uit de feiten.”

Het grote aantal meldingen (6000-8000 per jaar) bij de inspectie heeft de afgelopen jaren geleid tot achterstanden. “Deze hebben we inmiddels in beeld en ook al voor een groot deel weggewerkt. Er resteert nog zo’n 25 langlopende calamiteitenonderzoeken die nog niet zijn afgerond, dit is binnen enkele maanden wel het geval. Ook ik vind een onderzoekperiode van drie jaar niet acceptabel. Een onderzoek moet altijd zo snel mogelijk worden afgerond. Een behandeling van een ingewikkelde melding mag niet langer dan een jaar duren, tenzij daar een hele goede reden voor is. Ik heb veranderingen ingezet om van de inspectie een moderne en doortastende handhavingsorganisatie te maken. Dat betekent dat we landelijk en meer gestandaardiseerd werken. Dat is een langdurig en taai proces; daar hebben we meters in gemaakt, maar we zijn nog niet klaar. Ik heb integraal management ingevoerd, we bewaken nu geautomatiseerd de doorlooptijden en krijgen meer personeel. Dit maakt het mogelijk onze behandeltijden drastisch te verkorten.”

Verantwoordelijkheid inspectie
In de media is mogelijk het beeld ontstaan dat de inspectie vindt dat de lange duur en de loop van het onderzoek de verantwoordelijkheid zou zijn van één van de bij het onderzoek betrokken inspecteurs. Dit is niet het geval. De inspectie is hiervoor als organisatie verantwoordelijk. Bij de totstandkoming van een rapport zijn doorgaans meerdere inspecteurs, een programmaleider en een hoofdinspecteur betrokken. Dat was ook hier het geval. Omdat de inspectie graag wil weten hoe de interne procedures rond de behandeling van de melding en het uitbrengen van dit rapport zijn verlopen, laat de inspectie dit door een klachtencommissie met een onafhankelijke voorzitter onderzoeken.

Oorspronkelijk bericht van IGZ

Jolanda Clement