Brief huisarts Smeets aan Tweede Kamer

Gaarne zou ik vanuit de dagelijkse huisartspraktijk de U onlangs toegezonden brief van mevrouw Schippers met kenmerk CZ/FBI-3068069 van enige praktische achtergrond willen voorzien.

Geen grondslag voor bezuiniging, huisartsen voldoen al aan de norm
De gehele zorg kost zo’n 60 miljard per jaar en minister de Jager maakt zich terecht zorgen over de structurele groei van 4% per jaar terwijl de economische groei maar 2% bedraagt. Zijn boodschap is dat de groei teruggebracht moet worden tot maximaal 2% teneinde de gezondheidszorg niet het budget voor andere zaken die ook nodig zijn op te laten souperen. De huisartsenzorg maakt met 2,2 miljard kosten een relatief klein deel van uit (3,6%), maar levert toch een belangrijke en al heel goedkoop werkende basiszorgvoorziening. Uit het schrijven van de minister blijkt dat er bij de huisartsenzorg sprake is van een structurele overschrijding van 45 miljoen. De huisartsenzorg zit dus al op die 2% norm.

Zou het niet veel zinvoller zijn de overige 94,6% van de gezondheidszorguitgaven ook op maximaal 2% groei te “budgetteren”. Nu wordt hetgeen de Jager als norm voor de sector ziet, door minister Schipper selectief nog te hoog verklaard als het huisartsen aangaat. Nog mooier vind ik dat zij vindt dat een overschrijding van 45 miljoen een korting van 132 miljoen rechtvaardigt.
Het zal er wel mee te maken hebben dat het minster Klink vorig jaar niet gelukt is om ons 60 miljoen te korten. Hij heeft dit toen “geleend” en begin dit jaar teruggegeven. Nu vraagt minister Schippers het zonder blikken en blozen van vorig en dit jaar terug (die 2 miljoen extra zal de rente wel zijn).

Overigens is er de afgelopen jaren zeer veel chronische zorg op cardiovasculair, diabetes en vaatgebied overgegaan naar de huisartsenzorg. Dit opgeteld bij de dubbele vergrijzing maakt een nullijn binnen het budgetkader huisartsenzorg zo wie zo onrealistisch. Integendeel het maakt de slechts 45 miljoen overschrijding een prestatie van formaat !

Overschrijding geïntegreerde zorg
Dat er overschrijdingen in de geïntegreerde eerstelijnszorg zouden komen, was te verwachten. Ook tijdens de integrale zorgplannen van minister Klink was al duidelijk dat huisartsen chronische zorg voor mensen met hart, long en suikerziekte weliswaar goedkoper kon organiseren dan in de ziekenhuizen, maar dat de minister daarvoor te weinig geld uittrok en te weinig budget vanuit de tweede lijn daarvoor wilde overhevelen (totale bedrag was nog niet genoeg voor diabeteszorg). Vervelend is ook dat voor de geïntegreerde eerstelijnszorg huisartsen hoofdaannemer zijn. Nu wordt dus het geld dat in deze DBCs omgaat tot het huisartsenbudget gerekend. Echter in deze DBCs werken grotendeels praktijkondersteuners, verpleegkundig specialisten, dietisten, fysiotherapeuten, specialisten. De budgetgroei zit vooral daar, want er zijn niet opeens veel meer huisartsen gekomen. De rekening voor de verschuiving van deze zorg wordt wel bij de huisarts gelegd.

De DBCs moeten overigens uitgevoerd worden door dure zorggroepen in verband met allerlei rapportage regels, onderhandelingen en contracten met de zorgverzekeraars, ZIO indicatoren, etcetera (bij ons moet het zelfs in een apart systeem vastgelegd worden in plaats van gewoon in het HIS, over administratieve lastenverzwaring gesproken). Zorg middels de NHG standaarden en via het oude inmiddels bijna geheel uitgeroeide systeem van praktijkondersteuning ware in deze veel goedkoper geweest (maar ja dan moest je de praktijkondersteuner en huisarts vertrouwen…).

Dus de minister besluit (overigens terecht vanuit oogpunt van kostenbesparing) chronische zorg over te hevelen naar de huisarts, stelt daarvoor bij voorbaat te weinig budget beschikbaar (laakbaar), eist wel allerlei kwaliteits- en marktordeningseisen (die het “product” duurder maken) en vordert vervolgens “verontwaardigd” de kostenoverschrijding terug (lees vermindert het bedrag voor de gewone huisartsenzorg met deze korting).

Huisartsen verdienen evenveel als specialisten
Het kostenonderzoek uit 2008 rammelt aan alle kanten. De LHV heeft hiertegen te weinig stelling genomen, andere partijen gelukkig wel. Het wordt door de minister eenzijdig ingezet omdat het zou aantonen dat huisartsen teveel verdienen. Andere rapporten van voorheen (Hayes) en later (Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen) waaruit het tegendeel telkenmale bleek zijn door diverse voorgangers in de bureaula gehouden. Inmiddels is onze financiele positie overigens verder verslechterd.

Als huisarts vraag ik mij overigens af waarom ik met dezelfde universitaire opleiding en vervolgopleiding die even lang duurt als korte specialistenopleidingen maar eenderde tot de helft verdien van een specialist. Wat betreft het groeiende aantal taken, verantwoordelijkheden, complexiteit van zorg, mensen op de loonlijst en afbrandrisico kan ik dit verschil niet verklaren. Met variabelen als misplaatste filantropie, het persisteren in een humman samenlevingsbeeld in een kille marktomgeving en een slechte en door de politiek middels NZA/NMA en inspectie verzwakte belangenbehartiging door de LHV kom ik een stuk verder.

In zoverre ben ik het helemaal met minister Schippers eens, de inkomens van huisartsen moeten veranderen. Wellicht kunt U deze door de huisartsen zelf in stand gehouden volkomen onterechte uitzonderingspositie beeindigen. Maak er gewoon een specialist van ! Mij zult u niet horen klagen…

Ondoelmatig voorschrijven bespaart kosten
Het niet realiseren van de taakstelling doelmatig voorschrijven. Deze exercitie die door minister Klink is ingezet is een typisch voorbeeld van kostenbeleid in plaats van praktijkbeleid. Velen met mij hebben daartegen vorig jaar al geprotesteerd. Patienten krijgen van zowel specialisten als huisartsen medicijnen voorgeschreven, waarbij de huisartsen deze receptuur herhalen. Het “inboeken” van een besparing door te stellen dat van sommige categorieen voorgeschreven medicijnen (maagzuurrememers, cholesterolremmers) 70 tot zelfs 90% generiek zou moeten zijn en de huisarts daarvoor verantwoordelijk te maken was een goed voorbeeld van Kafkiaans overheidsbeleid. Ten eerste waren de percentages volstrekt onhaalbaar: bij niet iedereen werken de generieke (lees wat oudere en minder sterk werkende middelen) voldoende. Ten tweede kunnen huisartsen niet zomaar door specialisten voorgeschreven medicatie wijzigen. Zij hebben vaak goede redenen (patienten met geprikkeld maagslijmvlies (Barrett) krijgen soms zelfs ondanks dubbele doses sterke merk maagzuurremmers maagkanker, laat staan met zwakker werkende generieke; hetzelfde geldt voor veel gecombineerde diabetes/hartvaatpatienten met stents en wat dies meer zij, gezien de kosten van deze ingrepen is het besparen op cholesterolremmers hier pennywise poundfoolish). In de minderheid dat specialisten geen goede reden hebben een duur middel voor te schrijven lukt het soms de patient om te zetten op een generieke middel, maar soms wilt die dat niet. Toch wordt de huisarts hierop afgerekend.

Tot slot wederom een paradoxale prikkel: vanuit de ketenzorg voor diabetes en hartvaatziekten die wij leveren wordt er streng op toegezien dat wij onze indicatoren halen (lees dat de suiker- en glucosewaarden van onze patienten zo laag zijn als in de standaarden staan). Ik kan u verzekeren dat het eerste jaar dat wij de diabeten zo bekeken er een aantal van een generieke goedkopere naar een duurdere merk cholesterolremmer zijn omgezet in plaats van andersom (toch maar gekozen voor kwaliteit voor de patient in plaats van beurs van de huisarts). Ook in deze groepen blijken de door de ministers gehanteerde percentages absoluut onhaalbaar.

Overigens kan ik mij niet aan de indruk ontrekken dat deze hele taakstelling is opgezet om de huisartsen een korting op te leggen. Als het de ministers om besparingen te doen was geweest hadden zij zelf de politieke moed moeten hebben om niet generieke cholesterolremmers en maagzuurremmers uit het basispakket te doen en via aanvullende verzekering beschikbaar te stellen. Nu draait de maatregel erop uit dat men het feit dat maatschappelijk gezien niet iedereen met een generiek uitkomt afwentelt op het inkomen van de huisarts.

Tot slot is het wel heel slinks om huisartsen dit en volgende jaren structureel te gaan korten omdat ze onvoldoende generieke maagmiddelen hebben voorgeschreven, terwijl deze middelen per 1 januari aanstaande voor de verzekerden niet meer in het basispakket zitten (lees wederom via een duurdere aanvullende verzekering aan de patient doorberekend worden want5 ik ken weinig patienten die  maagzuurremmers voor de lol nemen). Zou het daarom voor 1 juli moeten?

Pakketmaatregelen hebben ook averechtse gevolgen
Het Walhalla aan marktordening speelt zich momenteel af bij de preferente geneesmiddelen (preferent bij de zorgverzekeraars, niet op de patienten of voorschrijvers). Geneesmiddelen die nota bene al het goedkoopst zijn voorgeschreven, worden door de verzekeraar per zes maanden veranderd. Deze therapie heeft duidelijk bijwerkingen: door de bank genomen doe ik drie consulten per week die te maken hebben met het niet kunnen verdragen van geneesmiddelen, plots te hoge suikers of bloeddrukken, etcetera. Per patient waarbij dit optreedt kost dat zo’n drie consulten om uit te zoeken of de aandoening erger is of dat het door de nieuwe medicijnen komt. Vaak is de uitkomst dat er voor zo’n 80 dagen aan niet verdragen preferente geneesmiddelen weggegooid moet worden en heb je voortaan een achterdochtige patient. Brengt iemand deze extra consultkosten en het weggooien van deze medicatie in beeld? (het verklaart wel weer een deel van onze toegenomen “productie”).

Bij de inspectie heb ik dat bij een bloeddrukverlager (gewone generiek prima bloeddruk, preferente middel bloeddruk veel hoger) eens willen doorgeven, maar zij waren daarin duidelijk niet geïnteresseerd (zij zeiden niet bevoegd, maar ik vermoed anderszins). Geregeld zie ik ook dat de verschillende doosjes met name bij ouderen tot fouten en bijwerkringen leiden zoals het dubbel innemen van bètablokkers (waar je dan in het gunstigste geval een huisartsvisite in de dienst a raison van 100 euro voor rijdt, als er niet ook ziekenhuisopname nodig is). Het eerste slachtoffer van het niet meer vergoeden van verbandmiddelen heb ik onlangs ook al gehad. Een ongeveer 50 jarige alleenstaande man met overgewicht en diabetes. Hij is niet heel begaafd en werkt als hovenier bij de sociale werkplaats (ik houdt mijn hart vast als die structuur ook nog wegvalt). Hij kreeg een wond onder de bal van zijn voet. Wij verzorgden die zo goed als kon in de huisartspraktijk. Helaas werden de voorgeschreven eilandpleisters niet meer vergoed en weigerde hij ze daarom te gebruiken. Hij arriveerde diverse malen met de pluizen van de sokken in de wond. Zijn voetwond werd daardoor zo erg dat hij onlangs drie weken in het academisch ziekenhuis heeft gelegen met een diabetische voet. Inmiddels zullen de verbandmiddelen bij hem wel vergoed worden omdat het nu dus langer dan 6 weken duurt. Ook krijgt hij nog orthopedisch schoeisel aangemeten… Dus wat de maagzuurremmers betreft geef ik alvast de tip die dan maar in de aanvullende verzekering te stoppen of alvast een paar extra maagdarmleverartsen aan te stellen en wat extra IC plekken vrij te houden (de combinatie bloedverdunners en maagzuurremmers komt namelijk best vaak samen voor en dat zijn meestal niet de meest vitale patienten in geval van een maagbloeding).

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Of de huidige minister echt het beste met de Volksgezondheid voorheeft vraag ik mij af. Zij en haar ambtenaren volgen net als de vorige minister steeds meer een kosten- in plaats van een kwaliteitsbeleid. Om kosten te besparen holt men nog steeds achter de marktwerking aan terwijl bekend is dat door de transactiekosten daarvan (uiteindelijk wilt degene die het risico loopt winst maken) utiliteiten als gas, water, licht en nu ook gezondheidszorg duurder maken. Dit in plaats van de cultuur van bezielde professionals die nog steeds in gildenstructuur werken bij de huisartsen te koesteren. Juist het op standaarden beleid gestoelde werken heeft de goede prijs-kwaliteitverhouding van de huisartsenzorg bewerkstelligt. De politieke bemoeienissen en opgelegde luchtfietserij/vestzak- broekzakmaatregelen van de afgelopen jaren hebben de (huisartsen)zorg niet ten voordele veranderd.
Het Welzijn heeft al enkele jaren in ieder geval geen betrekking op de werkers in de gezondheidszorg. Stelselmatig wordt het budget geknepen, wordt de deskundigheid op de werkvloer verminderd (minder uren en verschuiving van arts naar verpleegkundige  en van verpleegkundige naar verzorgende) en komt de Inspectie willekeurig opdraven om het ministerie bij te staan als er een beroepsgroep zwart gemaakt moet worden. Voorbeelden verpleeghuizen of zoals onlangs de bereikbaarheid van huisartsen (als artsen een onderzoek van met dergelijke methodologische tekortkomingen zouden doen zou Nederland te klein zijn). En keer op keer net voordat er iets bezuinigd gaat worden of zo (over scheiding der machten gesproken).
Sport zou meer aandacht verdienen (al was het maar om de riscofactoren inertie en overgewicht de strijd aan te binden). Sportief is het ministerie bekeken vanuit de gewone huisarts die gewillig alle taakverzwaringen over zich heen heeft laten komen (patienten veel eerder uit het ziekenhuis, chronische zorg, etc) geenszins. Sportief weerwerk kan de monddood gemaakte en te ver van de leden af komen te staan LHV niet bieden en door haar stille diplomatie en het meebuigen met minister en ambtenaren krijgen die ook nog steeds meer de indruk dat zij nog op de goede weg zijn ook. De voorzitter van de LHV is daarbij geen echte vakbondsleider maar wekt vaak eerder de indruk van een POL (political opinion leader in analogie van de MOL).

Gevolgen voor een gewone huisartsen praktijk
132 miljoen gedeeld door zo’n 6.000 huisartspraktijken komt neer op zo’n 22.000 euro korting per praktijk (=2.444 consulten van 10 minuten=ruim 400uur=9 volledige nonstop werkweken). Aangezien het vertrouwen al niet zo groot was, doe ik (hoewel Maastricht erg actief is) nog maar aan een van de drie keten DBCs mee (diabetes). Zorg voor hart/vaat en longpatienten wordt zo goed als mogelijk vanuit de praktijk geboden. Dit alles heeft geleid tot 0,5 fte praktijkondersteuning en 0,2fte huisarts extra. Er was 61 uur assistentie (gestart door mijn voorganger) waarvan maar 38 uur gefinancierd wordt. Gelukkig is mijn hoofdassistente zwanger en zal na haar zwangerschap van 38 naar 25 uur gaan (totaal 47). Zolang de LHV verzuimt de financiering van de 1,6fte doktersassistente die per normpraktijk noodzakelijk is op de agenda te zetten, kom ik zo tenminste in de buurt van wat vergoed wordt. De Inspectie eist overigens 45 uur per week binnen 30 seconden (ongeacht wat zij op dat moment aan het doen is) een assistente aan de lijn. Wederom een voorbeeld van ambivalent beleid door de overheid: je betaalt 38 uur voor de gehele assistentenzorg en eist alleen al 45 uur acute beschikbaarheid. Met de nieuwe bezuinigingsmaatregel in het zicht en een regionaal ketenzorg contract dat ook weer meer eisen stelt als dat er betaald worden (dus dubbele uitholling praktijkbudget) zal mijn deelname daaraan per 31 december eindigen. Die discussie zal trouwens regiobreed gevoerd worden. Natuurlijk zal ik de continuïteit van zorg van mijn 160 diabeten en rond de 350 hartvaat- en longpatienten waarborgen. Na het vervallen van de 0,2fte huisarts extra en ontslag of omvorming tot praktijkverpleegkundige voor hartvaatzorg van de praktijkondersteuner, zal ik voor het gros van deze chronische zorgpatienten vanzelfsprekend verwijzing naar de desbetreffende specialisten verzorgen (willekeurige prijslijst via internet opgezocht Refaja ziekenhuis 2010 goedkoopste diabetes DBC 471 euro). Ikzelf zal mij weer meer toeleggen op de echte huisartsenzorg die erg onder het chronisch avontuur lijdt (qua budget waarover deze brief maar ook qua aandacht). Kortom de gewone huisartsenzorg zal er beter van worden, voor het probleem van de chronisch zieken mag de minister dan weer een SOS oplossing zoeken.

Conclusie
Ook deze minster van VWS staat weer erg ver van de dagelijkse realiteit en meent de onderhand uitgemergelde huisartsenzorg nog verder te kunnen rantsoeneren. Ik wens U als kamercommissie en inhoudsdeskundige vertegenwoordiger van uw partij weinig Griekse polyteia en veel Romeinse ratio in uw gesprek met de minister over voorliggende bezuinigingen in het kader van de Wet Marktontwrichting Gezondheidszorg op te leggen via de Nederlandse Zorginquisitie. U kunt net als uw collega’s in de eerste kamer de minister voor een fout behoeden.

Tot nadere toelichting desgewenst gaarne bereid, verblijf ik hoogachtend,

Dr. P.M.J.H. Smeets, huisarts

Glenn Mitrasing

http://www.devogelvrijehuisarts.nl