RIVM en GGD verspeelden vier jaar bij aanpak Q-koorts
Array
De commissie Van Dijk die in opdracht van de overheid de aanpak van de Q-koorts in Nederland evalueerde, heeft flinke steken laten vallen. Verschillende relevante gebeurtenissen zijn uit het rapport weggelaten of over het hoofd gezien en op zijn minst opmerkelijk is dat bij alle partijen die zijn geïnterviewd Q-koortspatienten niet zijn gehoord, dat het unieke Rendac-onderzoek niet wordt vermeld en dat de sterk afwijkende Q-koorts-curve met veel nieuwe meldingen terwijl Nederland onder de sneeuw ligt in 2010 niet wordt gesignaleerd.
Minstens twee belangrijke conclusies zijn niet getrokken. Die zouden kunnen luiden:
1. De GGD Hart voor Brabant heeft in 2007 het brononderzoek niet goed uitgevoerd, waardoor er lange tijd onduidelijkheid is ontstaan over de vraag of geiten nu wel of niet de oorzaak waren van de Q-koortsuitbraak, waardoor twee jaren zijn verloren in de aanpak van Q-koorts.
2. De humane gezondheidszorg en met name het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft -ondanks vroegtijdige waarschuwingen vanuit de landbouw- humane Q-koorts tenminste twee jaar over het hoofd gezien, waardoor nog eens twee jaren zijn verloren in de bestrijding van de ziekte. Al in 2005 en 2006 zijn er mensen ziek geworden van Q-koorts. De Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) zag het en meldde het ook, maar de gezondheidszorg zag het niet.
Landbouwbelangen hebben lang de aanpak van de Q-koorts in de weg gestaan zo luidt de populaire conclusie die de meeste media trekken uit het rapport van de commissie Van Dijk, wat maandag werd gepresenteerd. De commissie zelf schrijft: ””VWS én LNV traden in reactie op de Q-koortsuitbraak te terughoudend op.” Beide ministeries dus, maar daar hebben de meeste media geen boodschap aan. Dat geldt evenzeer voor de conclusie van commissielid professor Speelman dat Q-koorts geen ernstige ziekte is en voor de opmerking van Van Dijk dat ”de medische deskundigen in mijn commissie mij hebben verzekerd dat de Q-koorts-doden zijn overleden met, maar niet aan Q-koorts.”
Brononderzoek niet goed
Op de vraag wat hem het meest is opgevallen bij zijn speurtocht naar de aanpak van de Q-koortsuitbraak, antwoordde voorzitter Gert van Dijk van de evaluatiecommissie: ”Het meest heeft mij verbaasd dat het brononderzoek niet goed is uitgevoerd. Daardoor is de vraag of het nu wel of niet door de geiten kwam heel lang boven de markt blijven hangen. Dat heeft een ongelooflijke invloed gehad op het verdere proces.”
De commissie signaleert in haar rapport dat de GGD Hart voor Brabant in wiens werkgebied de eerste humane Q-koortsopleving werd vastgesteld onvoldoende medewerking heeft gekregen om dat brononderzoek goed uit te voeren. Maar is dat wel zo en als het zo is wie is daar dan voor verantwoordelijk?
Daarvoor moeten we terug naar 2005 en 2006. In 2005 ontdekte de Gezondheidsdienst voor Dieren de Coxiella burnetii als veroorzaker een aantal abortusgolven op geitenbedrijven (twee in 2005 en één zelfs al in 2001). In 2006 signaleert de GD de Coxiella opnieuw op zes bedrijven, waarvan drie met abortusstormen. Daarnaast ontdekt de GD in 2006 dat er ook mensen ziek zijn geworden die op één van de bedrijven zijn geweest. Het gezin van de geitenhouder zelf is niet ziek geworden, maar wel familieleden die het bedrijf bezochten tijdens de abortusgolf. Bij die mensen is Q-koorts vastgesteld en de GGD en het ministerie van VWS zijn bij dit geval betrokken geweest, aldus het rapport.
Bezweken
”De betreffende huisarts vond het maar onzin toen wij erop aandrongen om deze mensen op Q-koorts te testen. ‘Het gaat wel over’, zei hij”, herinnert een medewerker van de Gezondheidsdienst voor Dieren zich. Hij stelt bovendien dat het om zieke mensen ging in relatie met drie geitenbedrijven, waaronder een grootmoeder die zelfs naderhand is bezweken, overigens zonder dat er op Q-koorts is gecontroleerd.
De GD meldt zowel in 2005 als in 2006 de bijzondere vondsten en begin 2006 wordt daarover met de GD vijf keer vergaderd ten kantore van het RIVM. Deze bijeenkomsten zijn -opmerkelijk genoeg- wel gedocumenteerd, maar worden niet vermeld in het rapport Van Dijk. Het RIVM was dus al in 2005 op de hoogte zijn van Q-koorts-problemen onder geiten geiten. In 2006 kwam daar nog bij dat de GD niet alleen opnieuw melding maakte van Coxiella-vondsten en abortusstormen op geitenbedrijven (in het zuiden des lands), maar meldt er dus ook nog gerelateerd humane gevallen bij.
Als er dan in 2007 in Herpen Q-koorts onder de dorpsbewoners wordt vastgesteld hoort GGD Hart voor Brabant brononderzoek te doen. De GGD kan daartoe bovendien een beroep doen op bijstand van het RIVM. Het RIVM reageert na de eerste zes meldingen dat ze het nog geen serieuze verheffing vindt, maar -zo zegt ook de commissie- men had toen de link moeten leggen met de meldingen van Q-koorts op geitenbedrijven met daaraan gekoppeld ook nog zieke mensen door de GD. De commissie verbindt daar echter vervolgens de conclusie aan dat GGD onvoldoende steun kreeg bij haar brononderzoek, maar niet dat juist het RIVM (onderdeel van het ministerie van VWS) steken heeft laten vallen.
Eén geitenbedrijf
Enige maanden later kan heel Nederland weten dat er Q-koorts is in Herpen en dat er gedacht wordt aan een relatie met geiten. En in Herpen bevindt zich één geitenbedrijf. Onduidelijk blijft dan ook waarom het brononderzoek niet goed is of kon worden uitgevoerd. Een medewerker van de GD herinnert zich dat hij al in juli een kaartje heeft gemaakt met het bedrijf en de eerste tien bevestigde humane Q-koortsgevallen, waaruit de link overduidelijk naar voren komt. Waarom GGD Hart voor Brabant die link na een eerste mislukte poging destijds niet alsnog kon leggen blijft onduidelijk. Zoals het ook onduidelijk blijft waarom het tot augustus 2009 heeft geduurd voordat de directeur van het CIb van het RIVM, Roel Coutinho, met nog niet gepubliceerd onderzoek komt waaruit blijkt dat bewoners binnen een straal van twee kilometer van een bron 31 keer meer kans hebben op infectie dan mensen binnen vijf kilometer.
De commissie Van Dijk signaleert wel dat in eerste instantie (2006) het ministerie van LNV de situatie veel ernstiger beoordeelde als VWS: ”VWA spreekt in deze periode over ‘ernstige infecties bij mensen’, terwijl het RIVM de nadruk legt op ‘goed te genezen’. Hoe het kan dat het leek alsof naderhand de perceptie juist andersom was, wordt ook niet duidelijk uit het rapport, maar wel is duidelijk dat het lang duurde voordat het RIVM overtuigd raakte van de ernst van de situatie en dat de GGD Hart voor Brabant het brononderzoek niet goed heeft uitgevoerd. Wanneer dat wel was gebeurd, hadden er twee jaar eerder maatregelen kunnen worden genomen.
Zieke mensen in 2005 en 2006
Herpen was overigens in 2007 weliswaar de eerste plaats waar een humane Q-koortsopleving aan het licht kwam, maar uit een recente studie (In search of hidden Q-fever outbreaks: linking syndromic hospital clusters to infected goat farms, april 2010) komt naar voren dat er voor Herpen al meerdere Q-koortsclusters onder de radar van de gezondheidszorg zijn doorgegaan. De dokters en ziekenhuizen testten niet op Q-koorts en het RIVM zocht er niet naar. Dit is des te opmerkelijker, omdat de Gezondheidsdienst voor Dieren niet alleen al in 2005 en 2006 Q-koortsuitbraken onder geiten rapporteerde, maar bovendien in 2006 zieke mensen in relatie tot die uitbraken meldde. En ook onder meer de GGD daarbij betrok.
Surveillance naar Q-koortsverschijnselen bij ziekenhuisopnames had vier clusters in 2007 (waaronder Herpen), één in 2006 en twee in 2005 aangetoond, waardoor humane Q-koorts-uitbraken tot twee jaar voor Herpen hadden kunnen worden gevonden, luidt de belangrijkste conclusie uit het hiervoor genoemde onderzoek.
Directeur Roel Coutinho van het CIb RIVM heeft het afgelopen jaar meerdere keren gezegd dat zijn instituut eerder op de hoogte moet worden gebracht van zoönotische ziekteproblemen in de veehouderij die ook gevolgen voor de mensen zouden kunnen hebben. Juist bij de Q-koorts is het RIVM zeer vroegtijdig gewaarschuwd, maar heeft daar vervolgens niks mee gedaan.
Vier jaar
Het RIVM had al meermalen over Q-koorts gepubliceerd, onder meer een artikel van de hand van de ‘ontdekker’ van Q-koorts in Nederland, Jan-Hendrik Richardus, die in 1985 promoveerde op Q-koorts. Onder de kop ‘Q-koorts in Nederland – alom onbekend’ waarschuwde hij in 1998: ”Deze ziekte sluimert voortdurend onder de oppervlakte en waakzaamheid blijft te allen tijde geboden.” Het RIVM zelf nam deze waarschuwing echter niet ter harte en verzaakte in 2005 en meer nog in 2006 te surveilleren naar Q-koorts. Daarmee had dus niet één jaar tijdwinst bij de aanpak van Q-koorts kunnen worden geboekt, zoals de commissie stelt, maar vier jaar.
De vraag of dat er toe had geleid dat de epidemie anders zou zijn verlopen kan wellicht niet met honderd procent zekerheid met ja worden beantwoord, maar er had in elk geval veel ziekteleed en ziekenhuisopnames voorkomen kunnen worden. Dan had namelijk de diagnose Q-koorts in veel gevallen eerder gesteld kunnen worden en de infectie direct adequaat behandeld kunnen worden. Want Q-koorts is zoals het RIVM in 2006 al zei ‘goed te genezen’, maar dan moet je wel snel de juiste diagnose stellen. En dat is dus jarenlang niet gebeurd.
Klaas Sjoerd Meekma
