Herziening SEH’S : concentratie fysiek en telefonisch

by zorgimpact
Vandaag (13-10-2010) verscheen een Uvit voorstel voor de zorgverzekeraars om de SEH’s (Spoed Eisende Hulp) te verminderen en te concentreren, waardoor meer kennis/specialisatie ontstaat. Uvit stelt tevens voor om alsdan de SEH’s aan te besteden, m.i. een goede oplossing om het gewenste kwaliteits- en specialisatie-niveau af te dwingen.

Al eerder (oktober 2009) schreef ZorgImpact een herzieningsvoorstel voor de SEH’s, toen naar aanleiding van de kortingen van Klink op de SEH. Hieronder de deels nu herziene visie van ZorgImpact. In het denken is daarmee ook de beperking van het aantal patienten in de SEH meegenomen, en dáarmee de in belangrijkheid toenemende HAP’s (HuisArtsen Post).

Het ligt voor de hand in het licht van het Uvit voorstel, én de HAP’s in het denken en doen mee te nemen, én vooral óók een herziene telefonische ingang, die een beperking van vals positieven moet realiseren. Uitgangspunt is, dat zowel de telefonische ingang, als de fysieke toegang op de SEH wordt beheerd met triage.

Door vermindering en concentratie van SEH’s ontstaat ook op telefonie niveau direct de mogelijkheid tot specialisatie, ook door de schaal voor de Zorg te ontkoppelen van de huidige meldkamers (25) en in te richten in vijf (logistieke norm) Call Centers, met alleen verpleegkundigen (triagisten) achter de telefoon. Webintegratie ligt dan ook voor de hand, maar dat terzijde.

Patienten, huisartsen(post) en de Spoed Eisende Hulp
Wereldwijd zijn de cijfers van “verkeerde” patienten bij de Spoed Eisende Hulp ongeveer hetzelfde:  70% moet met een lichtere klacht elders zijn. Gesteld wordt door onder meer VWS, dat deze groep bij de Huisarts(enpost) thuishoort; die veronderstelling is deels onjuist, omdat ook daar een groot percentage met een te lichte klacht niet altijd thuishoort. In het Verenigd Koninkrijk was dit rond 2000 de reden om de druk op “Ambulance & Emergency”[1] te verlagen, door invoering van de landelijke aanpak met “NHS Direct”, telefonische triage, een dienst die overigens nu onder druk staat en opnieuw (deels) is aanbesteed, mede naar aanleiding van de Mexicaanse griep ervaringen.

Bellen voor dat je vertrekt naar een SEH kan 70% uitfilteren naar zelfzorg, mitsdien er triage aan de SEH zijde plaatsvindt.  Een klein deel van de Huisartsenposten in Nederland gebruikt ook telefonische triage (zie ook www.medicinfo.nl ). Daarnaast hebben ziekenhuizen wereldwijd soms fysieke triage: waarbij op de SEH spoed/urgent gescheiden wordt van minder spoed, maar wel altijd (nog) behandelen overigens.

Wie gaat het oplossen?
Nog los van de bekostigingsvraag is de inhoudelijke vraag: wie gaat het – al lang bekende – probleem van de verkeerde patienten bij de SEH’s oplossen? De eerste lijn (Huisarts en HAP’s) ligt voor de hand. De eerste “rondes” daarvoor zijn al geweest, en die oplossing wordt meer en meer opgepakt.

Op een enkele plek in Nederland zijn de HAP’s geïntegreerd met de SEH’s waardoor een deel van het probleem wordt aangepakt, over de declaratie oplossingen ontstaan dan her en der problemen (bv. Pantein, Boxmeer) waardoor VWS (resp. NZa) weer niet echt meewerkt aan een goede oplossing .

Bekostiging
Binnen de bekostiging van de SEH’s nu is de bekostiging van de oplossing divers op te lossen. ZorgImpact pleitte eerder bij de ziekenhuizen voor een oplossing door het deels het omzetten ervan in vergoede (deels telefonische) huisartsenconsulten, bijvoorbeeld door samenwerking met de HAP’s (zie ook Boxmeer, Pantein). Kern is overigens dan óók een SEH met een andere functionele structuur en bezetting. Met het nu voorliggende Uvit voorstel gaat dat nog een stap verder : en te voorziene herstructurering HAP’s/SEH’s gaat dan hand-in-hand met concentratie/schaalvergroting van de SEH’s.

Nationaal?
Het in wisselende regio’s verdeelde Nederland (nu de Politieregio’s wellicht herzien worden [Regeerakkoord, oktober 2010] lopen ook de Ambulance-regio’s dat “risico”), en de niet heldere bekostigingsstromen, laat een “nationale” oplossing zoals NHS Direct niet zomaar toe. Niets doen is geen optie, de specialisatietrend is er (zie ook CZ met de Criteria voor goed/matige/slechte zorg rond Borstkanker) en wordt nu verder doorgezet.

De aanpak
ZorgImpact pleit voor een gelijktijdige invoering van een telefonische triage “vóór” de SEH en een fysieke triage op de SEH post[2]. In beide gevallen is er een “verkorte” triage, die versneld een 1^e schifting maken, en daarna voor de overigen een volledige triage. Triage is een vak van en voor verpleegkundigen, die ook de belangrijkste taak hebben in de aanpak. De fysieke triage is relatief eenvoudig te realiseren op de SEH; bij de telefonische triage hoort een heldere communicatie naar het publiek, dat ze voor hun komst éérst bellen met de SEH. Dit moet “aangeleerd” worden, omdat het nog geen gewoonte is (bv. “113”). Bovendien is de SEH bereikbaarheid er dan 24 uur per dag ook echt actief.

Het middel van aanbesteding, zoals door Uvit voorgestaan, is een goede oplossing om zo’n herziening “af te dwingen”. Kijkend naar schaalbaarheid is er een onderscheid te maken tussen de fysieke SEH’s (Uvit-model) en de Telefonische SEH bereikbaarheid, waarbij een schaal van vijf Call Centers voor de hand ligt (logistieke norm). Het ministerie van Binnenlandse Zaken kwam in 2010 ook al met een voorstel voor concentratie van alle meldkamers (naar drie).

Aanpak : doen
Er zijn meer mogelijke scenario’s voor de herstructurering van de SEH, de bindingen met de HAP’s en het inspelen op een aanbestedingsmodel, de combinatie met het terugbrengen van het aantal meldkamers voor Zorg van de koppeling nu aan de huidige 112 meldkamers (25) naar vijf (logistiek uitgangspunt) Call Centers, stel onder nummer 113. Dit laatste brengt meteen ook specialisatie in de bereikbaarheid, en daardoor volume opschaling waardoor de centrales alleen door verpleegkundigen bemenst kunnen worden.

In schema:

van Weerd