Onderzoeksraad publiceert rapport hulpverlening crash Turkish Airlines
Array
De tekortkomingen die zich niet hadden mogen voordoen
De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van Prof. mr. Pieter van Vollenhoven heeft op 6 juli 2010 zijn definitieve bevindingen gepresenteerd van het onderzoek naar de hulpverlening na het ongeval met de Boeing van Turkish Airlines op 25 februari 2009.
Bij dit ongeval kwamen vijf passagiers en vier bemanningsleden om het leven en raakten 117 passagiers gewond. Het rapport over het onderzoek naar de crash zelf is door de Raad op 6 mei jl. gepubliceerd.
Het doel van het onderzoek is te beoordelen of uit het verloop van de hulpverlening na het vliegtuigongeval lessen zijn te trekken ter verbetering van de hulpverlening bij grote ongevallen in de toekomst. Tegenstrijdige signalen over het verloop hiervan zoals het laat vrijgeven van de namen van de slachtoffers, berichten dat slachtoffers lang in het toestel vast zaten alvorens zij door de hulpverleners bevrijd werden en de kritiek van de hulpverleners op de werking van C2000, waren de aanleiding het onderzoek te starten. In het rapport van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) over de hulpverlening bij de crash zijn weliswaar ook knelpunten gesignaleerd, maar zijn deze niet verder onderzocht.
Er is tijdens het onderzoek van de Raad gebleken dat ook belangrijke leerpunten uit vijf eerdere onderzoeken naar het verloop van de hulpverlening bij rampen en grote ongevallen onvoldoende zijn opgepakt. Zo zijn destijds na de café brand in Volendam de geleerde lessen in kaart gebracht maar komen de gesignaleerde problemen nog steeds terug.
Los van de geleverde inspanning en inzet van alle betrokkenen, is vastgesteld dat de hulpverlening
op onderdelen tekort schoot. Zo is er tijdverlies ontstaan bij het aanrijden van de hulpverleners door het niet goed uitwisselen van de informatie en het ontbreken van coördinatie over de locatiebepaling. Daarnaast werd tijd verloren doordat de mobiele medische teams niet werden gealarmeerd vanuit de meldkamer in Kennemerland wat hun aankomst op de ongevallocatie met bijna een uur vertraagde. Ook was er lang onduidelijkheid over de namen van de slachtoffers, hun verblijfplaats en de aard van hun verwondingen door de gebrekkige slachtofferregistratie.
De ervaren problemen met C2000 bleken niet te zijn veroorzaakt door de capaciteit van de zendmasten maar door verkeerd gebruik. Een uniforme inrichting van het systeem voor bovenregionale hulpverlening ontbrak, er waren te veel gebruikers en gespreksgroepen in combinatie met het ontbreken van regie en etherdiscipline, waardoor wachttijden ontstonden. Het systeem leek te falen terwijl het technisch goed heeft gefunctioneerd.
Tenslotte zijn er op en rondom Schiphol te veel plannen die betrekking hebben op de hulpverlening bij vliegtuigongevallen, die daarbij ook nog onderling verschillen. Zo verschillen de plannen sterk wanneer het vliegtuig binnen of buiten de hekken van Schiphol neerkomt. Hierdoor is een onlogische situatie voor met name de centralisten in de meldkamer ontstaan. Dit geldt niet alleen voor de omgeving van Schiphol maar gaat ook op voor de andere luchthavens in Nederland.
In 2007 is besloten dat de gemeente Haarlemmermeer, inclusief Schiphol, over zou gaan van de regio Amsterdam naar de Veiligheidsregio Kennemerland. De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) gaf in 2008, 2009 en recentelijk in 2010 een positief oordeel over de Veiligheidsregio Kennemerland. Deze regio was volgens de IOOV gereed om een eventueel luchtvaartongeval systematisch en uniform af te handelen.
De Raad is van mening dat bovengenoemde onvolkomenheden, gezien dit positieve oordeel van de IOOV, dan ook niet hadden mogen plaatsvinden. De veiligheidsregio Kennemerland had dit ongeval zonder problemen moeten afhandelen, immers bij een dominant risico als vliegtuigongeval rond Schiphol was het niet de vraag of, maar wanneer een dergelijk ongeval zou plaatsvinden.
Het bestuur van de Veiligheidsregio Kennemerland wordt aanbevolen ervoor te zorgen dat de genoemde onvolkomenheden snel en adequaat worden opgepakt. Het is van belang dat de opgedragen taken uitvoerbaar zijn en aansluiten bij de dagelijkse routine. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties wordt aanbevolen uniforme, landelijke afspraken voor de geneeskundige hulpverlening bij grootschalige ongevallen en rampen te bewerkstelligen . De Raad denkt hierbij onder meer aan een eenduidige werkwijze voor het registreren van grote aantallen slachtoffers.
Tot slot wordt de ministers van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gezamenlijk aanbevolen er voor te zorgen dat bij grootschalige bovenregionale inzet van mobiel medische teams, bovenregionale ambulance bijstand en het vrijmaken van ziekenhuiscapaciteit, de restdekking van de hulpverlening voor andere regio’s gewaarborgd blijft. Het voornemen van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om de Landelijke Meldkamer Ambulancezorg in 2011 te sluiten is de Raad bekend, maar de Raad is van mening dat  eerst zal moeten worden vastgesteld welke taken regionaal en landelijk geregeld moeten worden.
