Q-koorts veel meer dan alleen geiten
Array
Alles klopte voor de Q-koorts-explosie in Zuid-Nederland: de geiten, de omgeving, het weer, de hoge fijnstofconcentratie en de mensen. Veel geiten als perfecte broedmachines voor de Coxiella burnetii, veel fijnstof als vervoermiddel voor de ziekmakende kiem, een omgeving waarin dat besmette fijnstof gemakkelijk verwaait, drie droge voorjaren op rij waardoor stof nog meer vrij spel kreeg en veel mensen zonder afweer tegen Q-koorts.
Verbazing alom was er over het grote aantal Q-koortsbesmettingen in Zuid-Nederland. Al snel was de link gelegd naar de grote melkgeitenbedrijven in de regio. De Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) had al in 2005 bij zowel het ministerie van Landbouw (LNV) als Volksgezondheid (VWS) melding gemaakt van abortusgolven op twee geitenbedrijven veroorzaakt door Q-koorts en gewaarschuwd voor de mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid. Er werd enkele keren over vergaderd, maar de ministeries namen geen maatregelen.
Klaas Sjoerd Meekma
Dat de Q-koorts vanaf 2007, maar met name in 2008 en 2009 zich op deze schaal in ons land zou manifesteren had niemand voorzien. De Nederlandse uitbraak wordt met inmiddels tegen de vierduizend humane besmettingen de grootste ter wereld genoemd, maar of dat ook werkelijk zo is is de vraag. Q-koorts komt wereldwijd voor en is waarschijnlijk nergens zo intensief onderzocht als de laatste jaren in ons land. In landen met wellicht nog meer Q-koorts als Nederland lijkt het probleem voor de volksgezondheid echter kleiner, omdat de bevolking een veel betere afweer heeft tegen Q-koorts. Net als veehouders en dierenartsen in ons land.
De grootste geitenbedrijven ter wereld bevinden zich in Zuid-Nederland. Dat kan geen toeval zijn, meenden verschillende deskundigen. En de tegenstanders van megastallen en de intensieve veehouderij grepen de Q-koorts gretig aan als bewijs dat grootschalige veehouderij gevaarlijk is. Toch zijn er meer -mogelijk net zo belangrijke- factoren die de Nederlandse Q-koorts-uitbraak hebben gefaciliteerd. Zoals het feit dat de afweer tegen Q-koorts onder de Nederlandse bevolking in veertig jaar tijd enorm is teruggelopen en de zeldzaam gunstige omstandigheden voor verspreiding in het zuidoosten van het land.
Trendbreuk
De nieuwste cijfers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) wijzen op een spectaculaire trendbreuk voor de Q-koorts-epidemie. Het aantal meldingen van nieuwe patienten in de laatste drie weken bedraagt slechts vijftien tegenover 382 in dezelfde periode vorig jaar. Er zullen de komende weken ongetwijfeld nog nieuwe infecties worden gevonden met een eerste ziektedag in de bewuste periode, maar de trend is onmiskenbaar. En dat in een periode waarin de weersomstandigheden opnieuw heel gunstig zijn geweest voor verspreiding van de Coxiella.
Minstens zo opvallend is dat de nieuwe meldingen in deze drie weken op één na allemaal van buiten het epicentrum van de Q-koorts in Brabant komen. In het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, waar de bulk van de Brabantse bloedmonsters met de PCR-test wordt gecontroleerd op nieuwe besmettingen is de afgelopen weken slechts één nieuwe infectie aangetoond ”bij iemand die intensief contact met lammetjes had.”
Ruimingen of vaccinaties?
De discussie over waaraan de sterke daling in het aantal nieuwe infecties is te danken is al begonnen. ´Dankzij de ruimingen´, zullen de deskundigen die de ministers geadviseerd hebben geneigd zijn te zeggen. ´Dankzij de vaccinaties´, zullen de veterinairen daar tegenin brengen. En de dierenartsen hebben enkele troefkaarten achter de hand.
Nieuw epidemiologisch bewijs pleit voor de vaccinaties. In het gehele land zijn vanaf december drachtige geiten geruimd, maar slechts in het zwaarst getroffen gebied in Noord-Brabant en een klein deel van de aangrenzende provincies zijn alle geiten op de bedrijven ingeent met het Franse Q-koorts-vaccin Coxevac. Daar buiten is wel sporadisch op wat geitenbedrijven gevaccineerd, maar door gebrek aan vaccin konden in 2009 alleen in het bekende gebied in een flinke straal rondom Uden alle geiten worden ingeent. Dat er nu nauwelijks nog nieuwe patienten worden gemeld vanuit het entgebied, terwijl er elders in het land wel een aantal nieuwe infecties wordt gevonden wijst er op dat de vaccinaties meer hebben bijgedragen dan de ruimingen.
Uitscheiders geelimineerd
Wat daar nog bij komt is dat de ruimingen voor een deel pas hebben plaatsgevonden nadat er al een groot aantal geiten op besmet verklaarde bedrijven had afgelamd. Verder zijn er -vooral in Brabant- een flink aantal geitenbedrijven die met behulp van individuele melkmonsters Coxiella-uitscheidende geiten hebben opgespoord en geelimineerd en daarmee ruimingen op hun bedrijven voorkomen. De betreffende monsters werden vooral in Frankrijk onderzocht, waar verschillende laboratoria de PCR-test op melk aanbieden voor minder dan de helft van het tarief wat er in ons land bij de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) voor staat. Bovendien was de GD ook geen optie voor de boeren, omdat die positieve uitslagen moet melden bij de VWA, die vervolgens direct bij de boeren op de stoep zou staan.
Vast staat dus dat een groot aantal potentieel gevaarlijk geachte, drachtige geiten aan de ruimingen zijn ontsnapt, deels doordat de besmettingen werden geconstateerd nadat er al veel geiten hadden afgelamd en deels door de inspanningen van met name Brabantse geitenhouders om de tankmelkuitslagen onder de afkapwaardes van de PCR-testen bij de GD en het Centraal Veterinair Instituut te houden. Mocht de vaccinatie niet afdoende zijn geweest om de potentieel gevaarlijke uitstoot aan Coxiella´s te onderdrukken dan hadden en zullen er zeker in het entgebied nieuwe infecties aan het licht moeten komen, maar het blijft nog stil in Brabant. Alles wijst er nog op dat de brede vaccinatie zeer effectief is geweest.
Onder deskundigen is bovendien wel een redelijke consensus dat de vaccinatie met Coxevac abortussen door Q-koorts voorkomt. En inmiddels is ook bekend dat alle humane Q-koorts-clusters op één na een relatie hebben met een bekende Q-koorts-abortusgolf van voor de vaccinatie. Bij dergelijke abortusgolven waren er geregeld tientallen geiten die bijna tegelijk hun onvoldragen vruchten afstootten. Er zijn meerdere bedrijven waar wel een abortusgolf door Q-koorts optrad, maar niet of nauwelijks humane besmettingen vastgesteld, maar er zijn omgekeerd geen grotere groepen patienten waar geen abortusgolf is geweest. Met andere woorden: wanneer de vaccinatie abortussen voorkomt worden tegelijk substantiele aantallen humane besmettingen voorkomen.
Immuniteit
De gunstige ontwikkeling in het aantal humane Q-koortsinfecties in 2010 zou overigens niet alleen het gevolg kunnen zijn van minder Coxiella-uitstoot, maar ook van nieuwe immuniteitsopbouw tegen Coxiella-infecties. Jan Hendrik Richardus van het Erasmus Medisch Centrum, de ´ontdekker´ van de Q-koorts in Nederland, promoveerde in 1985 op Q-koorts.
De eerste aanleiding voor het onderzoek was een abortusgolf op een melkveebedrijf op Voorne-Putten in 1980, waarbij andere abortus-oorzaken werden uitgesloten, maar wel antistoffen tegen Coxiella burnetii werd aangetoond.
Richardus groef verder en onderzocht in 1983 onder meer 260 dierenartsen en 860 bloedmonsters van donoren en kwam tot de destijds spectaculaire ontdekking dat Q-koorts in Nederland wijdverbreid voorkwam. Onder dierenartsen – zowel degenen die met grote als die met kleine huisdieren werkten- had meer dan tachtig procent antistoffen tegen Q-koorts en onder de algehele bevolking was 50 procent van de mannen en 40 procent van de vrouwen seropositief. Dat was spectaculair omdat altijd was gezegd dat Q-koorts in Nederland niet voorkwam.
Richardus vond ook nog 180 monstertjes in een vriezer van een bevolkingsonderzoek uit 1968, waarvan ook bijna de helft seropositief bleek voor Q-koorts. De monsters uit 1968 waren verzameld in de plattelandskernen Haaksbergen, Sluis en Vleuten, maar die uit 1983 kwamen uit de grote steden Groningen, Maastricht en Rotterdam. Richardus had dus een dwarsdoorsnede van de bevolking onderzocht, waarbij geen verschillen naar voren kwamen tussen plattelanders en stedelingen. De mensen werden niet ziek van de Coxiella, maar hadden wel antistoffen.
In bloedmonsters uit een bevolkingsonderzoek door het RIVM uit 2006 komt een besmettingsgraad naar voren van nog slechts 2,7 procent.
Uit de cijfers over het aantal mensen met Q-koorts-antistoffen komt een opmerkelijke trend naar voren:
1968          44 procent (Richardus)
1983-1985   40 tot 50 procent (Richardus)
2006           2,7 procent (RIVM)
In dezelfde periode is het percentage seropositive dierenartsen en veehouders nauwelijks veranderd en lijkt bij hen ook de ziekteproblematiek niet wezenlijk anders. Onder de algemene bevolking is het percentage seropositieven echter spectaculair gedaald. Het is amper te geloven dat de metingen van Richardus 1 op 1 vergelijkbaar zijn met de metingen van het RIVM. Deskundigen breken hun hoofd daarover. RIVM-er Jim van Steenbergen: ”Het zou ideaal zijn om die oude sera nog te vinden, te ontdooien en met de huidige technieken nog eens te testen op Coxiella-antistoffen.”
Echter, zelfs al zou Richardus met de antistoffentest van toen de helft vals-positieven hebben gevonden (of het RIVM de seroprevalentie onderschat) dan nog is de trend overduidelijk en waarschijnlijk ook onderdeel van de verklaring waarom vanaf 2007 de Q-koorts in Nederland opeens zoveel mensen ziek kon maken; de Nederlandse bevolking had nagenoeg geen antistoffen meer.
De twee andere belangrijke factoren zijn uiteraard de uitbraak van Q-koorts onder geiten en de grote aantallen geiten, maar zeker ook de zeldzaam gunstige omstandigheden voor verspreiding in het zuidoosten van het land. Er zitten in die regio veel mensen en veel geiten dicht op elkaar. Niet alleen de geitendichtheid, maar ook de bevolkingsdichtheid is in de jaren flink toegenomen. En het betreft het gebied met de hoogste fijnstofconcentratie van Nederland naast de grote steden, industriele complexen en havens in de Randstad.
De fijnstofconcentratie correlleert zelfs nog meer met humane Q-koorts-besmettingen dan de aanwezigheid van besmette geitenbedrijven. Zo bekeken heeft verkeer en industrie en vooral Duitsland nog een belangrijk aandeel gehad in de uitbraak van Q-koorts in Nederland omdat de grootste hoeveelheid fijnstof in het zuidoosten van het land afkomstig is uit het Ruhrgebied. En zelfs de varkenshouderij heeft er nog wat aan mee gewerkt.
Daarnaast spelen drie opeenvolgende relatief droge voorjaren (en 2010 lijkt het vierde te worden) een belangrijke rol, net als de omstandigheid dat het om een gebied gaat met een lage vegetatie-index in combinatie met een lage bodemvochtigheid. Die laatste omstandigheid, zo blijkt uit onderzoek van het RIVM, is omgekeerd waarschijnlijk de reden dat er op andere plekken in het land rondom Q-koorts-abortusbedrijven weinig of geen Q-koorts-patienten zijn.
Een nog onbewezen theorie dat we hier met een virulentere (meer ziekmakende) Coxiella-stam te maken zouden hebben wordt steeds minder aannemelijk. Het relatief hoge percentage ziekenhuisopnames bij de Nederlandse uitbraak lijkt eerder een combinatie van de zeer bevattelijke bevolking met een hoge inname van Coxiella’s. Van één Coxiella kan een mens in theorie al besmet raken, maar wanneer een mens zonder afweer ineens in plaats van één duizend Coxiella’s inhaleert (of 10.000, dat is nog maar 1 op 100.000 van een miljard en bij een Q-koorts-abortus gaat het over miljarden kiemen) dan is een heftig infectieverloop wel erg voor de hand liggend.
Deze hypothese strookt ook met het feit dat in de gemeente Landerd het percentage ziekenhuisopnames na Q-koortsinfectie slechts vier procent is tegenover 20 procent gemiddeld bij de Nederlandse Q-koortsuitbraak en zelfs 34 procent in gemeentes met een lage incidentie. In Landerd gaat het om dezelfde Coxiella-stam als elders in Brabant dus dat verklaart het veel lagere percentage ziekenhuisopnames niet. Dat de lokale bevolking van Landerd (15.000 mensen in drie dorpen en 15.000 geiten op drie bedrijven, waaronder het grootste melkgeitenbedrijf ter wereld) tegen de tijd dat de uitbraak aan het licht kwam al veel meer antistoffen had en de infecties daar lang niet zo heftig waren als elders lijkt een betere verklaring.
Het RIVM tekent hierbij aan dat de lagere aantallen ziekenhuisopnames in Landerd ook heel goed het gevolg zouden kunnen zijn van het veel sneller inzetten van de juiste antibiotica bij mensen met klachten die passen bij Q-koorts. Dat zou dan overigens wel weer betekenen dat de humane medische inzet op veel andere plaatsen, waar het percentage ziekenhuisopnames vijf tot acht keer zo hoog is, sterk tekort heeft geschoten in de behandeling van Q-koortspatienten.
