Huisartsen zijn Klink’s paradoxale marktexperimenten zat.
Array
“Versterking van de huisartsenzorgâ€
Niet alleen psychiaters (NVVP) en andere werkers in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) komen in verzet tegen het beleid van minister Klink, ook de huisartsen voelen zich door hem beetgenomen. Hij zegt overal hoe belangrijk hij de huisarts vindt voor de Nederlandse gezondheidszorg. Hij roemt de betaalbare, kwalitatieve en vertrouwde zorg, dicht bij de burgers. Hij zegt de huisartsenzorg te willen ‘versterken’, zodat dure ziekenhuiszorg waar mogelijk, naar de huisarts kan. Met programma’s voor begeleiding van chronisch zieken. Dat bespaart kosten en biedt betere kwaliteit. Zijn andere ministeriele ambities: meer marktwerking, transparantie en controle op de resultaten (output-indicatoren) van die zorg, door NZa en andere toezichthouders.
Woorden en daden staan echter paradoxaal tegenover elkaar.
‘Kortingen verhogen de productiviteit’
Geen mens bedenkt dat je huisartsenzorg versterkt door er tientallen miljoenen op te bezuinigen. Klink daarentegen kort in 2010 voor minimaal € 150 miljoen op de huisartsenzorg [VWS Begroting 2010]. Hij haalt € 60 miljoen uit de praktijkkostenvergoeding (€ 9.000 per praktijk). Huisartsen kunnen dat (deels) terugverdienen in 2011 als ze in 2010 de goedkoopste medicijnen voorschrijven. Niet de huisarts samen met de patient, maar de minister bepaalt daarbij wat mag worden voorgeschreven. [Detail Brief Klink aan LHV van 12 oktober] Het moet macro € 127 miljoen opleveren. Pas dan betaalt hij de ‘opgelegde lening’ terug. De huisartsen hebben op principiele gronden deze bonusregeling reeds afgewezen. Het medische belang van de patient en niet het eigen financiele gewin dient het medicijnvoorschrift te bepalen. Deze gijzelingsmethode (korten op praktijkkosten) zal Klink ook na 2010 hanteren. Het biedt hem de mogelijkheid steeds nieuwe en hogere eisen te stellen aan de te leveren prestaties van de huisarts. Die kan zich voor een solide praktijkvoering (praktijkmedewerkers, investeringen in praktijkpand en instrumenten, vaste lasten ed.) zo’n jaarlijkse ministeriele greep uit de praktijkkas echter niet permitteren.
‘Bereikbaarheid moet verbeteren’
Dat Klink geen extra middelen investeert maakt het onmogelijk extra personeel voor bestaande of nieuwe zorgtaken aan te trekken, of extra praktijkruimte en werkplekken te realiseren om aan al zijn ministeriele ambities te kunnen voldoen. Op dit moment ontvangt de huisarts een onkostenvergoeding voor 38 uur praktijkassistentie terwijl de praktijk 50 uur geopend is. Per praktijk is minimaal 1.6 fte assistente nodig. De Inspectie (IGZ), de minister en NPCF uitten vorig jaar forse kritiek op de matige bereikbaarheid van de huisarts. De praktijkassistente kreeg er echter de laatste jaren tal van gedelegeerde taken bij en hielp mee de vergrijzing en de toegenomen zorgvraag op te vangen. Dit klagen van IGZ, Klink en NPCF over de bereikbaarheid, zonder verantwoordelijkheid te nemen voor de financiering van de oplossing, is dan wel erg gemakkelijk en goedkoop.
Bekostiging Keten-DBC’s: financiering op drijfzand
De minister wenst dat in 2010 drie of vier chronische zorgprogrammma’s (Keten-DBC’s) worden opgezet: voor diabetes (suikerziekte), preventie hart en vaatziekten, COPD (longziekte) en hartfalen Alleen de kosten voor diabeteszorg (zorg die overigens de laatste jaren reeds op veel plaatsen door huisartsen zelf is gerealiseerd met bestaande bekostigingsregels) bedragen al € 234 miljoen. Voor de vier Keten-DBC’s in totaal staat in de Miljoenennota 2010 € 241,5 miljoen begroot.
Recent wees het Centraal Plan Bureau [CPB notitie, houdbaarheidsmaatregelen curatieve zorg, 15 september 2009] op de gammele keten-zorgfinanciering waarbij Klink al wel vast de nog niet behaalde winsten inboekt [zelfde CPB notitie, zie pg 1..3: € 400 miljoen tot 2018: ofwel € 50 miljoen per jaar bezuinigen op ketenzorg] maar niet een realistische doorberekening heeft gemaakt van de kosten. Het is financiering op drijfzand.
Geïntegreerde of integrale zorg?
Tussen huisartsen en Klink bestaat een wezenlijk verschil in visie over de zorg. Huisartsen spreken over ‘geïntegreerde zorg’ waarbij medische, psychische en sociaal-maatschappelijke kenmerken van een patient worden betrokken bij de medische begeleiding. Uitgangspunt is een holistische zorgvisie (zorg rond totale mens).
Klink spreekt over ‘integrale zorg’ waarbij een hoofdaannemer verantwoordelijk is voor de organisatie van de zorg rond één bepaalde (chronische) ziekte. Diverse zorgaanbieders (onderaannemers) worden ingeschakeld en gefinancierd vanuit een vast zorgprotocol, tegen een vaste prijs. Deze zorg is niet per definitie verankerd aan de eigen huisarts. Een gereduceerde zorgvisie: niet de patient als geheel staat centraal maar diens afzonderlijke ziektebeelden, elk in een eigen ‘zorgstraat’.
Greep op inhoud van de zorg
Het feit dat de minister via zijn bekostigingspolitiek, invloed en greep wil krijgen op de inhoud van de huisartsenzorg, is de kern van het conflict tussen Klink en de huisartsen. Met de nieuwe financieringsregels (‘functionele bekostiging’) wordt chronische ketenzorg “in de markt gezet†om in potentie aanbesteed te worden als verhandelbaar product: keten-DBC’s genaamd. Niet de huisarts samen met de patient maar de zorgverzekeraar bepaalt, gesteund door de wet, bij welke hoofdaannemer de zorg wordt ingekocht. Dat kan bijvoorbeeld een zorggroep van huisartsen zijn, maar ook een Arbodienst, een medisch sportcentrum of een thuiszorgorganisatie. De patient moet zich voegen. Bepalend voor de zorginkoper (= zorgverzekeraar) is niet de zorgkwaliteit, maar zal worden: de (laagste) prijs. De patient met een chronische aandoening wordt zo ‘versnipperde zorg’ geleverd. Extra verwarrend en moeilijk voor patienten met meerdere chronische aandoeningen, ondergebracht bij verschillende hoofdaannemers. De op deze wijze aangeboden ‘versnipperde’ zorg zal (kunnen) leiden tot extra medische risico’s en fouten, veel administratieve overlast, duur management en ergernis bij patienten.
Huisartsgeneeskunde is geen handelswaar, de huisarts geen (vrije) marktondernemer
Wanneer huisartsen(groepen) als hoofdaannemer gaan optreden, nemen zij de financiele risico’s en de zorgplicht over van de Zorgverzekeraar. Indien meer zorg nodig is dan binnen de afgesproken vaste keten-DBC prijs mogelijk is, ontstaat er een probleem. Zeker als ook de medicatieverstrekking op termijn binnen de DBC ondergebracht cq gefinancierd wordt, zoals VWS-beleidsmakers willen. Bij een complexer ziektebeloop met hogere kosten moet er dus bezuinigd worden op kwaliteit of op het inkomen van de hoofdaannemer. Huisartsen in de rol van ‘ondernemer’, terwijl prijs, producteisen en leveringsvoor-waarden centraal, top-down, vanuit Den Haag worden opgelegd, is een gotspe. Nog afgezien van de voorspelbare toename van (kostbare) administratieve verplichtingen en managementtaken, gaat dit alles ten koste van het directe, persoonlijke contact met de (eigen) patient: ten koste van het ‘primaire proces’ [zie: Toespraak Raad van State vice-voorzitter Mr. H.D. Tjeenk Willink d.d. 9-10-2009].
Dat de reorganisatie van de huisartsgeneeskundige zorg in handen is van VWS en NZa ambtenaren en medewerkers van Zorgverzekeraars, is een wrang gegeven. Professionele (zorginhoudelijke) kennis rond het primaire poces (arts-patientcontact) of zelfs een medische achtergrond, ontbreekt meestal. Competentie opgebouwd uit eigen ervaring als huisarts-praktijkhouder al helemaal. Tjeenk Willink wijst zeer terecht op dit incompetentiefenomeen. De maatregelen van VWS brengen de schadelijke gevolgen ervan in beeld.
Het valt te betreuren dat het de beroepsorganisatie LHV tot nu toe niet gelukt is het maatschappelijke belang van versterking van de huisartsenzorg effectief over te brengen bij de minister en de volksvertegenwoordiging. Het lijkt de LHV, in tegenstelling tot het NHG, minder om de inhoud van het vak te gaan en meer om de positie van de huisarts in de zorgmarkt en het plaveien van de neo-liberale route van Klink’s marktmodel binnen de beroepsgroep. “Grijp je kansenâ€, “booming business†als platte slogans voor een opgelegde culturele omwenteling die het huisartsenvak diep dreigt aan te tasten.
Kernwaarden zijn onze trots en geen wegwerpproducten
Met de invoering van marktmodellen die strijdig zijn met de kernwaarden van de huisartsenzorg (continue, persoonlijke, integrale en kontekstgerichte zorg voor eigen patienten, dicht in de buurt, veelal vanuit een langdurige arts-patientrelatie), wordt het tijd dat de beroepsgroep pas op de plaats maakt en gaat vaststellen welke zorg nog geleverd kan worden en onder welke randvoorwaarden.
De Nederlandse huisartsgeneeskunde staat wereldwijd aan de top. Is het meest kosteneffectieve onderdeel in het Nederlandse zorgstelsel. Het zou de minister passen zich op afstand te houden van de inhoud en organisatie van het vak. Dit over te laten aan de professionals zelf. Die zijn en blijven immers (persoonlijk) verantwoordelijk en aansprakelijk voor de zorg die zij leveren.
Niet bezuiniging maar juist investering in de huisartsgeneeskunde zal zich op termijn, zowel financieel-economisch als in gezondheidswinst, dubbel en dwars terugbetalen. De overheid dient daarbij de professionals, op basis van bewezen kwaliteit en inzet, te faciliteren en vertrouwen te bieden. Al was het maar om als overheid dit zelf niet te verliezen onder de beroepsgroep huisartsen en de rest van de bevolking.
Dit artikel van DVH’s Hans Nobel verscheen in een verkorte versie in het Financieele Dagblad van 19 oktober 2009. Hans Nobel is huisarts en bestuurslid van de Stichting de Vrije Huisarts en het Comité Wake up!!
Ministeriele visie van ‘ketenzorg op de markt’ is strijdig met de kernwaarden van de huisarts
