De huisarts moet wetenschappelijk in het leven staan
Array
Negentig procent van alle medische zorg wordt in de eerste lijn geleverd, en niet in het ziekenhuis. Maar wetenschappelijk onderzoek in die eerstelijnsgeneeskunde is nog een sluitpost. Onderzoekshoogleraar Jacobijn Gussekloo houdt vrijdag haar oratie: ‘We kunnen nog tientallen jaren vooruit. Op het gebied van kleine kwalen, preventie, en de ouderengeneeskunde.’
Underdog
‘Hoeveel huisartsen zijn er nu helemaal gepromoveerd?’ zegt Jacobijn Gussekloo, die als hoogleraar ‘wetenschappelijke onderbouwing van de klinische praktijk’ is aangetrokken om juist dat onderzoek te leiden in de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde in het Leids Universitair Medisch Centrum. ‘Het meeste patientonderzoek wordt gedaan op ziekenhuispatienten. Weliswaar lopen Nederland, Groot-Brittannie en de Scandinavische landen door hun specifieke zorgstelsel voorop in het wetenschappelijk onderzoek in de eerstelijnsgeneeskunde, maar bÃnnen Nederland is het toch een soort underdog, relatief klein in budget en impact. Ik probeer er zoveel mogelijk mensen enthousiast voor te krijgen, ook huisartsen die allang werken. Dat is niet zo moeilijk want huisartsen zijn generalisten, die vinden alles leuk.’
Lezen en wegen
Toch kan natuurlijk niet iedere huisarts ook nog aan wetenschap doen. Gussekloo: ‘Het gaat er vooral om huisartsen 
aan te leren wetenschappelijk in het vak te staan. We leren ze wel om onderzoek te lezen en te wegen. Te zoeken op wetenschappelijke zoekmachines. De juiste tegenvragen te stellen als ze een artsenbezoeker over de vloer krijgen die een geneesmiddel aan de man komt brengen. Een van de belangrijkste competenties is: hoe houd je je kennis up to date. Er is zoveel, hoe houd je dat bij? Tijdens mijn huisartsopleiding was daar veel minder aandacht voor. De opleiding duurt nu ook een jaar langer: niet meer twee, maar drie jaar.’
Gaten in de kennis
De gaten in de kennis zijn nog groot in de eerstelijnsgeneeskunde. Of het nu gaat om kleine kwalen zoals wratten of verkoudheid, om preventie van ziekten en de gevolgen van chronische ziekten, of om de ingewikkelde maar groeiende problematiek van veroudering. Terwijl de implicaties van goede wetenschappelijke onderbouwing van de zorg groot zijn: voor de huis-, verpleeghuis- of instellingsarts, voor het zorgbeleid en voor het dagelijks leven van het gros van de bevolking.
Wratten
Gussekloo: ‘Iemand die verkouden is gaat natuurlijk niet naar een ziekenhuis. Er wordt daardoor heel weinig onderzoek gedaan naar dergelijke huis-, tuin- en keukenkwalen. Wij hebben een onderzoekslijn ‘kleine kwalen’. We doen bijvoorbeeld onderzoek naar wratten, een veelvoorkomende reden om de huisarts te bezoeken. De ene dokter zegt: niets doen, de ander behandelt wel, of laat de keuze aan de patient. Maar kennis daarover is er eigenlijk in de hele wereld niet. We weten niet eens welke virustypen eraan te pas komen, welke therapie het beste werkt, wat patienten precies willen. Het is heel leuk om medisch handelen daarin wetenschappelijk te onderbouwen. Je weet ook dat de kennis die je aandraagt binnen drie jaar in de huisartspraktijk geïmplementeerd zal zijn. Het is relevant onderzoek, maar lastig gefinancierd te krijgen.’
Ouderengeneeskunde
Er is één groeiende groep – potentiele – patienten voor wie het gebrek aan wetenschappelijke kennis over hun gezondheid en ziekte helemaal ingrijpend is, omdat de nieuwe kennis die wél is vergaard, vaak zeer verrassend is en behandelingsrichtlijnen volledig op hun kop zet. Die groep patienten zijn de ouderen. Ze vormen het onderzoeksgebied waarop Gussekloo zelf haar sporen heeft verdiend.
‘Je weet hoe een wijk in elkaar zit’
‘Toen ik studeerde wist ik zeker: ik word huisarts. En het was ook ontzettend leuk, ik heb het zeven jaar gedaan, van 1995 tot 2002. Je komt bij de mensen thuis, je zit middenin het leven, je weet hoe een wijk in elkaar zit.’ Daarna lokte toch de wetenschap en Gussekloo promoveerde bij Dick Knook en Rudi Westendorp in de ouderengeneeskunde. ‘In de praktijk vond ik oudere mensen hartstikke moeilijk, het is zo’n lastige problematiek. Maar omdat het zo ingewikkeld is, is het wetenschappelijk zo fascinerend. En het mooie is dat je toch heel generalistisch kunt zijn.’
Risicofactoren niet meer voorspellend
Onderzoek in de ouderengeneeskunde is in het LUMC een heel belangrijk gebied. ‘We hebben aangetoond dat de klassieke risicofactoren voor een hart- of herseninfarct – hoge bloeddruk, hoog cholesterol – op hoge leeftijd helemaal niet meer voorspellend zijn. Toch is het nog steeds zo dat een vrouw van 81 te horen krijgt: uw bloeddruk is mooi laag, u hoeft niets te doen. Maar het is ook weer niet zo dat je op je 81e geen hartaanval meer kunt krijgen. Hoe spoor je de risicogevallen dan op? Moet je een 85-jarige met hoge bloeddruk nog wel behandelen? We weten het niet, en moeten een aantal paden wetenschappelijk doorexerceren om erachter te komen wat je in de klinische praktijk moet doen. Nog zo’n raadselachtig gebied waarin de bekende risicofactoren geen rol spelen, is bloedarmoede bij ouderen’
Waarom is een oud lijf anders dan een jong lijf?
De wetenschappelijke onderbouwing is niet gemakkelijk, weet Gussekloo. ‘Het gaat om de fundamentele vraag waarom een oud lijf anders is dan een jong lijf. Boven de 80 gebeurt er heel veel. Dan krijg je de grote verschillen. De overlijdenskans is veel groter. Voor de mensen zelf heel vervelend, voor ons toch erg interessant. Ouderen zijn heel ingewikkeld, alles gaat door elkaar lopen. Al die pillen, al die verschillende kwalen.’
Consultatiebureau voor ouderen
Ook doet de afdeling onderzoek naar depressie bij ouderen. Gussekloo: ‘Wordt het voldoende herkend? Hoe behandel je de mensen dan? Wat levert het op als je behandelt? Wat doe je met mensen die niet bij de dokter komen? Over een paar maanden weten we de resultaten van dit onderzoek. Dan kan het in de richtlijnen worden opgenomen. Er verrijzen momenteel overal consultatiebureaus voor ouderen, Leiden heeft er ook een. De wetenschappelijke onderbouwing is bijzonder laag. Ze voldoen nog lang niet aan alle wetenschappelijke regels voor screening. Maar zodra je bijvoorbeeld weet dat screenen op depressie bij ouderen zin heeft, kan dat prima in zo’n consultatiebureau.’
Preventie in de huisartsenpraktijk
Naast de kleine kwalen en de ouderengeneeskunde is een derde onderzoekslijn van de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde in het LUMC ‘preventie in de eerstelijn’. Gussekloo: ‘Dat leek altijd iets van GGD’s te zijn; preventieonderzoek is meestal losgekoppeld van de huisarts. Wij bekijken het juist vanuit de huisartsenpraktijk. Dat heeft grote voordelen: de gang naar de huisarts is veel meer geaccepteerd, en je hebt de medische gegevens al. Het zou fantastisch zijn als we over een paar jaar een aantal resultaten terugzien in het klinische beleid. Bijvoorbeeld een nieuwe manier om stoppen met roken te bevorderen. Hoe doe je dat met een zo hoog mogelijk rendement? Huisartsen zijn zelf ook steeds meer preventiegeneigd, onder meer door de opmars van chronische ziekten.’
Betere huisartsen?
Zijn de huisartsen van nu betere huisartsen dan die van tien jaar geleden? Gussekloo: ‘Het blijft heel moeilijk wetenschap een belangrijke rol te laten spelen in de praktijk. We willen het liefst dat alle medisch handelen evidence-based is. Maar dan moet die evidence er wel zijn. Die moeten wij leveren. Voor de rest blijft het natuurlijk een vak dat zich tussen mensen afspeelt. Ga je overstag als iemand per se een röntgenfoto wil al weet je dat het geen zin heeft? Ik weet niet zeker of ik nu zelf een betere huisarts zou zijn dan toen ik begon.’
Onderzoek afdeling Public Health and Primary Care
Bron: Universiteit Leiden
