Waarschuwing: Dagelijks methotrexaat levensgevaarlijk

Waarschuwing:

Via de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) van de Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers (NVZA) zijn uit twee verschillende ziekenhuizen meldingen binnengekomen over de toediening van het medicijn methotrexaat. Gemeld is dat dit medicijn elke dag gegeven werd in plaats van 1 keer per week, met dodelijke afloop. De laatste decennia is deze fout herhaaldelijk opgetreden, bijvoorbeeld door het verkeerd voorschrijven, het verkeerd overschrijven van een recept (bijvoorbeeld bij transmurale overdracht van een patiënt die methotrexaat gebruikt) of het verkeerd uitzetten/delen van de medicatie.

Om die reden wil de NVZA, LEVV en V&VN alle verpleegkundigen en verzorgenden die medicijnen uitzetten waarschuwen:

* Methotrexaat is een risicogeneesmiddel; in de regel wordt methotrexaat niet dagelijks toegediend. Dus bij dagelijkse dosering van methotrexaat te allen tijde verifiëren bij de voorschrijver.

* Check in je instelling of er een instellingsbreed protocol is voor medicijnen die 1 keer per week gegeven worden in plaats van elke dag.

* Zorg dat er wat betreft de medicatie aftekenlijst duidelijke afspraken zijn met betrekking tot medicatie die die 1 keer per week gegeven wordt.

Rob